Зубовидный отросток с2 смещен вправо

Зубовидный отросток с2 смещен вправо

Изолированные переломы атланта (С1)

В 56% случаев имеются двусторонние или множественные переломы кольца С1, в 31% – односторонние переломы и в 13% – изолированные переломы боковых масс.

Клинические проявления

Неврологический дефицит наблюдается редко. Неврологический дефицит был у 3 из 25 пациентов с переломом Джефферсона (у одного полное повреждение, у 2 – СЦПСМ).

Диагностика

См. «Правило Спенса» выше. При изолированной травме С1 перекрытие С2 боковыми массами С1 ≥7 мм наблюдалось у 16% из 32 пациентов. Должно быть проведено полное рентгенологическое обследование и КТ через С1 и С2.

Лечение

Ни в одном случае изолированного повреждения С1 не потребовалась хирургическая стабилизация или спондилодез. Проводилась наружняя иммобилизация 8-16 нед (в среднем 12), как показано в табл. 25-12.

Табл. 25-12. Лечение изолированных переломов С1

Общее перекрытие С2 боковыми массами С1 % Лечение
Без смещения 37% Воротник (мягкий или жесткий) или грудинно-затылочно-нижнечелюстная шина
Смещение 47% Жесткий воротник, грудинно-затылочно-нижнечелюстная шина или аппарат «обруч-жилет»
Смещение ≥7 мм* 16% Аппарат «обруч-жилет»

* указывает на возможное повреждение поперечной связки61

Исходы

Ни у одного из 29 пациентов, которые были под наблюдением, не было нестабильности, отсутствия сращения или неврологического дефицита.

Комбинированные повреждение С1-2

Лечение

Лечение базируется в основном на типе повреждения С2, принципиальным является обнаружение перелома зубовидного отростка со смещением ≥6 мм, который считается нестабильным (см. Переломы С2 ниже). Для лечения производится хирургический спондилодез62.

Табл. 25-13. Сопутствующие повреждения С2

Повреждение %
Перелом зубовидного отростка II-го типа 40%
Перелом зубовидного отростка III-го типа 20%
Перелом повешенного 12%
Другие 28%

Исходы

Сращение не наступило только в одном случае (С1+перелом зубовидного отростка II-го типа, первоначально леченный с помощью аппарата «обруч-жилет»). Появления нового неврологического дефицита не наблюдалось.

Табл. 25-14. Лечение 24 больных с комбинированными повреждениями С1-262

Повреждение % Лечение
С1+ перелом повешенного 12% Аппарат «обруч-жилет»
С1+ перелом зубовидного отростка II-го типа:

Со смещением зубовидного отростка

Со смещением зубовидного отростка >6 мм

21%

17%

Аппарат «обруч-жилет»

Открытое вправление и внутренняя фиксация (в этом обзоре или проволочный спондилодез С1-С2 или затылочная кость-С2)

С1+ перелом зубовидного отростка III-го типа 21% Грудинно-затылочно-нижнечелюстная шина или аппарат «обруч-жилет»
С1+смешанный перелом С2 29% Грудинно-затылочно-нижнечелюстная шина или аппарат «обруч-жилет»

25.5.4. Переломы С2

Острые переломы С2 составляют 20% всех шейных переломов. Неврологические нарушения встречаются нечасто,

  1. перелом зубовидного отростка (см. с.706): наиболее частым вариантом повреждения С2 является II тип
  2. перелом повешенного: см. ниже
  3. смешанные переломы С2: см. с.708

Перелом повешенного

Т.н. травматический спондилолистез С2. Термин «перелом повешенного» введен Шнейдером с соавт.63, хотя в современных условиях характерный механизм этой травмы (переразгибание и аксиальная нагрузка, в результате ДТП или при нырянии) отличается от случаев казни через повешенье (там узел, расположенный под подбородком, приводит к переразгибанию и растяжению64). Перелом является двусторонним, проходит через межсуставную часть (перешеек) ножки С2 (см. рис.25-2). Часто имеется передний подвывих С2 относительно С3 (у детей в качестве ДД следует рассматривать псевдоподвывих, см. с.569). Перелом обычно стабильный. В 90% случаев сращение наступает в результате иммобилизации. Оперативный спондилодез требуется редко. Переломы С2, не проходящие через перешеек, не являются истинными переломами повещенного; при этом могут потребоваться др. виды лечения (см. Смешанные переломы С2, с.708).

Рис. 25-2. Второй шейный позвонок (С2) (боковой вид слева)

Классификация

Модификация широко используемой классификации Эффенди с соавт. приведена в табл. 25-15 и изображена на рис. 25-3.

{ Высказывались мнения, что эта классификация является излишней, поскольку отсутствует хорошая корреляция между любыми показателями и успешными или неудачными исходами консервативного лечения, однако, др. авторы считают такую классификацию целесообразной.}

Табл. 25-15. Классификация переломов повешенного (по Эффенди с соавт.65, Левину и Эдвардсу66, Зонтагу и Дикману56)

Тип Описание Причины Комментарии
I Подвывих С2 относительно С3 ≤3 мм Аксиальная нагрузка и разгибание Стабильный; неврологический дефицит наблюдается редко
II Разрушение диска С2-3 и задней продольной связки приводит к более выраженному подвывиху С2 относительно С3 (≥4 мм) или угловой деформации >11 Аксиальная нагрузка и разгибание с последующим сгибанием в большинстве случаев Может быть ранняя нестабильность, неврологический дефицит наблюдается редко
IIA Меньшее смещение, но бóльшая угловая деформация, чем при II-ом типе В основном в результате сгибания Нестабильный, угловая деформация  при вытяжении
III Повреждение капсул фасеточных суставов С2-3 с переломом в области перешейка; передняя продольная связка может быть повреждена или отслоена от С3; защелкнувшиеся суставные отростки С2/С3 Сгибание (повреждение капсулы) с последующей компрессией (перелом перешейка) Редкое повреждение; может быть неврологический дефицит; может быть смертельным; вправление с помощью вытяжения может быть опасным (см. текст)

Рис. 25-3. Три основных типа перелома повешенного

Клинические проявления

В большинстве случаев (95%) без неврологического дефицита; если же он имеется, то обычно незначительный (парестезии, монопарез и т.д.); восстановление возможно 1 мес67. Практически все больные в сознании жалуются на боль в шее, обычно сзади; нередко имеется затылочная невралгия68. Имеется большая частота сопутствующей ЧМТ, а также в a случаев наблюдаются и др. повреждения шейного отдела [напр., переломы С1 (см. выше) или переломы копателей глины (см. с.709)], в большинстве случаев в пределах 3 верхних шейный уровней. Обычно имеются внешние признаки травмы на лице и голове, свидетельствующие о переразгибании и аксиальной нагрузке.

Диагностика

На обзорных боковых спондилограммах перелом виден в 95% случаев. В остальных случаях могут потребоваться снимки в косых проекциях, политомограммы и/или КТ. В большинстве случаев перелом проходит через межсуставную часть или поперечное отверстие67, в 7% случаев через тело С2 (такие переломы не являются истинными переломами повешенного, см. Смешанные переломы С2, с.708). Признаками нестабильности являются значительное переднее смещение С2 относительно С3 (рекомендации67: перелом считается нестабильным, если смещение составляет >50% передне-заднего размера тела С3), избыточная угловая деформация С2 по отношению к С3 или избыточная подвижность на снимках со сгибанием/разгибанием.

Лечение

При нехирургическом лечении адекватного вправления удается добиться в 97-100% случаев. При адекватной внешней иммобилизации 8-14 нед71 (среднее время наступления сращения 11,5 нед67) частота сращения достигает 93-100%56,69,70. Специальные виды лечения зависят от того, насколько ответственно относится к лечению пациент, и от степени нестабильности, как это описано ниже. В большинстве случаев хорошие результаты наступают при использовании нежесткой иммобилизации (т.е. без аппарата «обруч-жилет»)70.

Стабильные переломы (I-ый тип)

Обычно адекватным является использование иммобилизации [напр., воротником Филадельфия72(с.2326) или шейно-грудной щиной (напр., грудинно-затылочно-нижнечелюстной)]. У пациентов, не соблюдающих режима лечения, или при комбинированном С1-С2 переломе может потребоваться наложение аппарата «обруч-жилет». Шнейдер описал 50 случаев, когда лечение проводилось без наложения аппарата «обруч-жилет», при этом хирургическое лечение потребовалось только в 1 случае и в этом случае было обнаружено, что сращение уже наступило.

Нестабильные переломы

Тип II: вправляют осторожным вытяжением шеи при слегка разогнутом положении головы (желательно за обруч) с постоянным контролем, чтобы избежать «иатрогенного повешенья» в тех случаях, когда имеется связочная нестабильность67. После восстановления оси накладывают аппарат «обруч-жилет» и начинают поднимать больного (обычно 24 ч после травмы). Проверяют адекватность иммобилизации обручем путем боковых шейных спондилограмм в вертикальном положении, если она неадекватная, то показана хирургическая стабилизация. Через 8-12 нед меняют аппарат «обруч-жилет» на воротник типа Филадельфия или шейно-грудную шину до наступления надежного сращения (обычно для этого требуется 3-4 мес).

Тип III: вправление вытяжением может быть опасным при защелкнувшихся суставных отростках. В этих случаях показано открытое вправление и внутренняя фиксация56.

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения возникают у небольшого кол-ва пациентов с переломами повешенного. К ним относятся:

  1. невозможность вправить перелом (в основном при III-ем типе)
  2. неспособность наружной иммобилизации обеспечить неподвижность в месте перелома
  3. травматическая грыжа диска С2-3 со сдавлением СМ73
  4. установленное ненаступившее сращение: подтверждается наличием подвижности на снимках со сгибанием/разгибанием67, см. Шейные спондилограммы со сгибанием/разгибанием, с.693 (во всех случаях неудач консервативного лечения смещение было >4 мм56)

Хирургические соображения:

При всех методиках производят спондилодез С2-С3. В некоторых случаях включают С1 (напр., С1-3 спондилодез проволокой), а иногда и затылочную кость.

Большую подвижность можно сохранить, если не включать в спондилодез С1, а произвести спондилодез путем передней С2-3 дискэктомии с фиксацией пластинкой (не обязательно) (напр., пластинкой Каспара), которую можно осуществить через поперечный разрез на передней поверхности шеи по середине между углом нижней челюсти и щитовидным хрящом69,73. Такой же подход рекомендуется при установленном несращении67.

Окончание лечения

На обзорных спондилограммах видно образование трабекул в зоне перелома или межтеловой спондилодез между С2 и С3. На снимках со сгибанием/разгибанием не должно быть подвижности в области перелома.

Переломы зубовидного отростка

Для возникновения перелома зубовидного отростка у молодых требуется приложение значительной силы, обычно это происходит во время ДТП, падения с высоты, травмы при катании на лыжах и т.д. У пациентов >70 л перелом может произойти в результате простого падения падения с повреждением головы. Переломы зубовидного отростка составляют 10-15% всех переломов шейного отдела74. Их легко пропустить при первичном обследовании, особенно потому, что часто имеются др. значительные повреждения, которые могут маскировать симптомы этого перелома. Возможен и патологический перелом, напр., при mts поражении (см. с.490).

Наиболее частым механизмом травмы является сгибание, в результате которого происходит смещение вперед С1 относительно С2. Иногда переломы зубовидного отростка возможны и при разгибании, обычно в сочетании со смещением кзади.

Жалобы и симптомы

Частота смертельных исходов во время происшествия непосредственно в результате перелома зубовидного отростка неизвестна. Считается, что она составляет 25-40%75. 82% пациентов с переломами II-го типа не имеют неврологических нарушений, у 8% наблюдается min дефицит в виде нарушения чувствительности в области скальпа и конечностей, у 10% значительный дефицит (от монопареза до тетраплегии)76. При III-ем типе неврологический дефицит наблюдается редко.

Частыми жалобами являются боль в задне-верхней части шеи, иногда с иррадиацией в зону иннервации большого затылочного нерва (затылочная невралгия). Практически у всех больных с болью в задне-верхней части шеи имеется спазм параспинальных мышц, ограничение подвижности шеи, болезненность при пальпации верхней части шейного отдела позвоночника. Очень характерным для таких переломов является то, что при переходе из вертикального положения в горизонтальное пациент должен поддерживать голову руками. Также могут наблюдаться некоторое повышение мышечных рефлексов растяжения и парестезии в верхних конечностях. При отсутствии сращения может развиться миелопатия (см. с.708).

Классификация

Классификация по Андерсону и Д’Алонзо77 приведена на рис. 25-4 и в табл. 25-16.

Рис. 25-4. Основные типы переломов зубовидного отростка (передне-задняя проекция)

Табл. 25-16. Классификация переломов зубовидного отростка

Тип Описание Стабильность
I Через верхушку (над поперечной связкой), редкий вариант Нестабильный*
II Через основание шейки, наиболее частый вариант (лучше всего может быть виден на спондилограмме в передне-задней проекции) Обычно нестабильный
IIA Сходен с II-ым типом, но в месте перелома имеются большие костные фрагменты79, составляет 3% от переломов II-го типа. Диагноз на основании обзорных спондилограмм и/или КТ Обычно нестабильный
III Через тело С2 (обычно проходит через пространство, заполненное костным мозгом). Может быть вовлечена верхняя суставная поверхность Обычно стабильный

* спорно, см. текст

«Правило третей» Стила: на каждый из следующих элементов на уровне атланта приходится по a ширины канала: зубовидный отросток, промежуточное пространство, СМ61.

Зубовидная косточка

Самостоятельная косточка различной величины с гладкими кортикальными краями, отделенная от укороченного зубовидного отростка, иногда может быть сращена со скатом. Может напоминать перелом зубовидного отростка I-го или II-го типа. Раньше считалась аномалией развития (несращение зубовидного отростка с телом С2). Однако, это не соответствует известным центрам окостенения, кроме того она была обнаружена у 9 пациентов, имевших до этого нормальный зубовидный отросток80. Поэтому скорее всего она представляет собой или старый несросшийся перелом или нарушение кровоснабжения развивающегося зубовидного отростка80,81.

Настоящая зубовидная косточка встречается редко. Конечная косточка: чаще наблюдающееся несращение верхушки в области центра вторичного окостенения.

У большинства пациентов нет неврологических нарушений, а жалобы ограничиваются болью в шее. В некоторых случаях после сравнительно незначительной травмы может развиться атланто-аксиальная нестабильность.

Лечение: если зубовидная косточка является случайной находкой, не вызывает жалоб или нестабильности, то можно ограничиться наблюдением за больным. Если выявлена атланто-аксиальная нестабильность (напр., на спондилограммах со сгибанием/разгибанием), требуется проведение лечения. Независимо от того, является ли зубовидная косточка врожденной патологией или это результат несросшегося перелома маловероятно, что иммобилизация приведет к сращению. Поэтому показан атланто-аксиальный артродез (см. с.619).

Лечение

Тип I

Встречается настолько редко, что достоверный анализ провести трудно. В связи с возможной сопутствующей атланто-аксиальной нестабильностью, в некоторых случаях может быть показан хирургический спондилодез.

Тип II

Метод лечения остается спорным. После многочисленных попыток выявить факторы, определяющие при каком переломе II-го типа наступит сращение в результате иммобилизации, а в каком случае потребуется проведение хирургического спондилодеза, прийти к согласию не удалось. Критический анализ литературы показал недостаточность хорошо организованных исследований. Частота ненаступления сращения после иммобилизации, указываемая в литературе, варьирует в широких пределах (5-60%). Вероятно, можно считать, что в среднем частота отсутствия сращения составляет 30%, при этом в 10% случаев при смещении 82. Возможные существенные факторы, указывающие на возможное ненаступление сращения:

  1. степень смещения: возможно наиболее существенный фактор
  2. некоторые авторы считают, что при смещении >4 мм, частота ненаступления сращения 77,83
  3. другие авторы считают критической величину смещения ≥6 мм, частота ненаступления сращения при этом достигает 70%71 независимо от возраста и направления смещения
  4. возраст:
  5. у детей
  6. некоторые авторы считают, что имеется критический возраст, после которого частота ненаступления сращений . В литературе указываются разные возраста: >40 лет (после этого возраста частота ненаступления сращения вероятно  вдвое)83, >55 лет84, >65 лет85. В тоже время др. авторы вообще не согласны с тем, что возраст имеет существенное значение82

7>6>6>7>

Источник: ignorik.ru


Добавить комментарий