Синкопальное состояние признаки причины неотложная помощь

Синкопальное состояние признаки причины неотложная помощь

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания.Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до тяжёлых, угрожающих жизни.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПричины обморока разнообразны.■ Потеря сосудистого тонуса:□ вазовагальный обморок;□ ортостатический обморок.■ Снижение венозного возврата:□ повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеиспускании);□ поздние сроки беременности.■ Уменьшение ОЦК:□ гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее);□ внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).■ Нарушения ритма сердца:□ тахикардия;□ брадикардия;□ гиперчувствительность каротидного синуса.□снижение функции сердца:□ стеноз аорты или лёгочной артерии;□ острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда).■ Цереброваскулярные нарушения:□ транзиторная ишемическая атака;□ ишемический, геморрагический инсульт;□ ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);□ субарахноидальное кровоизлияние.■ Другие причины:□ гипогликемия;□ приём ЛС (нитроглицерин, β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие другие);□ гипервентиляция;□ гипертермия;■ Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно).Самый частый патогенез обморока:■ острое возникновение уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (артериальная гипотензия);■ снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;■ потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде с гипоперфузией головного мозга;■ активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение;■ восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий риск).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ развитии обморока выделяют три периода:■ пресинкопальный — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;■ собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;■ постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.Чаще всего наблюдают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых включают головокружение, «потемнение в глазах»; холодный пот; бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса (больной медленно опускается на землю или падает). Возникают обмороки в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости. Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов.Прогностически неблагоприятные признаки:■ боль в грудной клетке;■ пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;■ брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;■ внезапная интенсивная головная боль;■ боль в животе;■ артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;■ изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);■ очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;■ отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);■ возраст более 45 лет.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВнезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, интоксикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и др.Клинические признаки, указывающие на возможную причину утратысознания

Клинические признаки Возможная причина

Возникновение во время физической нагрузки

Аортальный стеноз; кардиомиопатия;лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца

При запрокидывании головы в сторону Гиперчувствительность каротидного синуса
При подъеме рук Синдром обкрадывания подключичной артерии
При мочеиспускании Обструкция шейки мочевого пузыря; феохромоцитома
Заболевания лёгких, чаще у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
Ортостатический коллапс Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; приём диуретиков и нитратов

Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия

Инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты

Разница в значениях АД и наполнения пульса

Расслоение аорты

Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс

Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии

Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе

Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа

Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Внезапная интенсивная головная боль

Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК

Черепно-мозговая травма

Сотрясение или ушиб головного мозга;субдуральная/эпидуральная гематома

Кожная сыпь, ангионевротический отёк

Анафилактический шок

Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении

Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность

Преэклампсия, эклампсия

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ■ Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.■ Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.■ Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).■ При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.■ Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью«Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.■ Не оставляйте больного без присмотра.ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕТактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ■ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?■ Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?■ Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?■ Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?■ Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?■ Не было ли прикусывания языка?■ Были ли ранее подобные потери сознания?■ Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?■ Какие есть сопутствующие заболевания:□ сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз; 

□ сахарный диабет; 
□ психические расстройства.■ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.■ Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.■ Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.■ Исследование пульса: замедленный, слабый.■ Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.■ Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.■ Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.■ Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.■ Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:□ снижение уровня сознания; 
□ дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гемианопсию — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора); 
□ нарушения артикуляции, дисфазия; 
□ дисфагия; □ нарушения двигательной функции в верхней конечности; 
□ нарушения проприорецепции; 
□ нарушения статики или походки; 
□недержание мочи.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин:□ тахикардия с ЧСС >150 в минуту;□ брадикардия с ЧСС <50 в минуту;□ фибрилляция или трепетание предсердий;□ укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без неё;□ полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;Q/QS, подъём SТ на ЭКГ — возможный инфаркт миокарда;□ атриовентрикулярная блокада II—III степени;□ блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V1-3(синдром Бругада);□ отрицательные Т в V1-3и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка;SI QIII — острое лёгочное сердце.ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИГоспитализации с целью лечения подлежат пациенты:■ с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;■ при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;■ с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;■ с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;■ с острой неврологической симптоматикой.Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:■ при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;■ при развитии синкопе во время физической нагрузки;■ с семейным анамнезом внезапной смерти;■ с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;■ при развитии синкопе в положении лёжа;■ с рецидивирующими обмороками.РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ■ При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.■ При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мочиться сидя.■ При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови,■ При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.■ При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ■ Назначение анальгетиков.■ Назначение спазмолитиков.■ Назначение антигистаминных средств.ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ■ Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.■ Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.■ Брызнуть холодной водой на лицо.■ Открыть окно для увеличения притока воздуха.■ Оксигенотерапия.■ Контроль ЧСС, АД.СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ■ Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).■ При значительном снижении АДМидодрин (гутрон*) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% раствора в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.■ При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5—1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.■ При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек ex juvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1 усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.■ При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.■ При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.

■ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.



Источник: ambulance-russia.blogspot.com


Добавить комментарий