Шейная диссекция

Шейная диссекция

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии . За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70-80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III-IV стадиями заболевания . Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны. Неслучайно локо-регионарные рецидивы в течение первых 3 лет после операции, по разным оценкам, составляют 35-40% , а общие 5-летние результаты лечения не превышают 15-17% .
Одной из основных причин развития местных рецидивов считается метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата желудка. Вовлечение в процесс узлов наблюдается уже в ранних стадиях заболевaния. Так, у 1,7% больных с опухолями слизистой оболочки желудка и у 4,2% — с инвазией процесса в подслизистый слой отмечается поражение узлов III этапа (N3 по японской классификации) лимфогенного метастазирования . Поэтому хирурги сходятся во мнении, что при радикальных операциях необходимо моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов, однако необходимый объем удаляемых коллекторов продолжает оставаться темой для дискуссий .

В настоящее время японским исследовательским обществом по изучению рака желудка (JRSGC) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующие четыре этапа метастазирования — от N1 до N4 .

  1. I — перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);
  2. II — узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8a+р), селезеночной (11), чревного ствола (9) и ворот селезенки (10);
  3. III — узлы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13) и корня брыжейки поперечноободочной кишки (14);
  4. IV — узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

В ряде работ второй этап лимфогенного метастазирования обозначается как прoмежуточный и подчеркивается его важность для постановки показаний к расширению объема лимфодиссекции во время хирургического вмешательства и для прогноза вообще . Исходя из результатов выживаемости больных раком желудка, вовлечение в процесс лимфатических узлов N1-2 коллекторов принято рассматривать как регионарное, а поражение узлов N3-4 коллекторов — как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Вариант лимфодиссекции во время хирургического вмешательства определяется последним удаляемым этапом метастазирования и в зависимости от него определяется тип хирургического вмешательства (табл.).

Таблица. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства

Объем лимфодиссекции

Стандартная гастрэктомия D1

Стандартная радикальная гастрэктомия(СРГ) D2

Расширенная радикальная гастрэктомия D3

Суперрасширенная радикальная гастрэктомия D 4

Исследования лимфогенного распространения при раке желудка, начатые с середины прошлого века, выявили ряд особенностей. В частности, для рака кардиального отдела характерно поражение узлов ворот селезенки (80%) и вдоль селезеночной артерии (70%), хотя не исключается и вовлечение в процесс узлов вдоль печеночной артерии (40%) . В свою очередь, дистальный рак желудка в 18% случаев может вовлечь в процесс лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки, так же как и у 18,8% больных проксимальным раком могут поражаться узлы ворот печени .

Большинство исследователей склонны считать, что частота и уровень поражения лимфатического аппарата зависят от глубины врастания опухоли в стенку желудка . При этом, если слизистому и подслизистому раку характерны метастазы в перигастральные узлы, то при врастании опухоли в мышечный слой уже у 33% возможно вовлечение в процесс селезеночных, панкреатодуоденальных, верхнебрыжеечных и узлов ворот печени . С другой стороны, большинство местных неудач при хирургическом лечении рака желудка связывается с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Такое распространение опухолевых клеток, даже при макроскопически неувеличенных лимфатических узлах, имеет место у 35,1%-47,4% больных, независимо от локализации опухоли в желудке .

Частое вовлечение в процесс лимфатических узлов ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии довольно остро ставит вопрос необходимости спленэктомии или панкреатоспленэктомии вместе с гастрэктомией. Ряд сторонников суперрадикальных вмешательств считают аналогичные вмешательства показанными во всех случаях проксимального рака желудка, так как при их рутинном выполнении у 65,3% больных обнаруживаются метастазы . Аналогичные резекции особенно показаны при проксимальном раке с выходом на серозную оболочку желудка, когда резко возрастает вероятность поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

В ряде работ, в основном японских исследователей, по расширенным диссекциям указывается на улучшение отдаленных результатов . Европейские исследования не позволяют однозначно говорить в пользу такого улучшения, хотя по отдельным стадиям заболевания указания на это имеются, и в этом отношении наиболее оптимальными считаются II и IIIA стадии рака желудка.

Согласно концепции D. Roukos , все пациенты с неудаленными метастазами в лимфатическом коллекторе N2 при ограниченной лимфодиссекции D1 не переживают 5-летний интервал. Поэтому у больныx с метастазами в лимфоколлекторe N2, пережившие 5-летний интервал (17%) после расширенной лимфодиссекции D2, отмечается интегральное улучшение отдаленных результатов за счет расширения резекции. Авторы, указывая на вполне низкую послеоперационную летальность (1,3%) после расширенной лимфодиссекции, считают, что она должна стать стандартом при выполнении радикальных операций . Ряд хирургов идут еще дальше, считая необходимым при распространенном раке желудка применять D3 резекции .

Анализ отдаленных результатов лечения более 61 тыс. больных, получавших хирургическое лечение в 98 институтах Японии, приведенный на ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. продемонстрировал :

  1. при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены в группе стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), возможно также выполнение модифицированной радикальной резекции (88,1%). Наиболее низкая 5-летняя выживаемость (74%) отмечена при стандартной гастрэктомии;
  2. при II стадии 5-летняя выживаемость достоверно лучше после выполнения стандартной радикальной и расширенной лимфодиссекции (76,8 и 75,9% соответственно), по сравнению со стандартной и модифицированной гастрэктомиями (52,5 и 66,1% соответственно);
  3. при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (45,7 и 47,7% соответственно), по сравнению со стандартными гастрэктомиями (24,6%);
  4. при IV стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенных радикальных гастрэктомий, 5-летняя выживаемость даже при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении стандартных радикальных гастрэктомий 21,2% (p

На III Международном Конгрессе по раку желудка (Сеул, Корея, 1999) большинство участников Консенсусной конференции Международного Противоракового Союза (UICC) отметили улучшение результатов лечения рака желудка за счет снижения локо-регионарных рецидивов заболевания и повышения 5-летней выживаемости. При этом подчеркивалось, что выполнение радикальных резекций R0 с применением D2-лимфодиссекции является одним из наиболее значимых факторов в улучшении результатов лечения . Итальянская группа по изучению и лечению рака желудка при отработке стратегии и тактики выполнения расширенных операций D2 выявила, что частота послеоперационных осложнений (20,9%) и послеоперационная летальность (3,1%) вполне адекватны с данными ведущих клиник, а значительное улучшение 5-летней выживаемости после расширенных операций (67,5%) сопоставимо с результатами, опубликованными JRSGC.

В то же время ряд европейских исследований не подтверждают данные, полученные японскими авторами относительно отдаленных результатов после расширенных диссекций лимфатических узлов . Рандомизированные исследования по сравнительной оценке D1 и D2 резекций показали, что выполнение расширенных лимфодиссекций не сопровождается достоверным увеличением выживаемости больных при сопоставлении со стандартными гастрэктомиями . Кроме того, у больных после расширенной лимфодиссекции отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений—50% случаев поддиафрагмальных абсцессов в ложе удаленной селезенки и 10% несостоятельности пищеводных соустий, что в 20% случаев становилoсь причиной экстренных релапаротомий. Материалы Американской Коллегии Хирургов также подтверждают, что расширенная лимфодиссекция сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности, что нивилирует некоторое улучшение отдельных результатов, а основное количество осложнений связано с сопутствующей спленэктомией или дистальной панкреатоспленэктомией . Наконец указывается, что вовлечение серозной оболочки желудка в процесс почти вдвое снижает 5-летнюю выживаемость и расширенная лимфодиссекция у этих больных не только неэффективна, но и противопоказана .

В свою очередь, подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка , также не подтвердившего японские данные, позволили M. Sasako на III Международном конгрессе по раку желудка (1999) указать на основные недостатки представленных исследований: большое количество участвующих в исследовании клиник; отсутствие индивидуальной специализации у хирургов (некоторые из них выполняли не более 5 расширенных операций в год); отсутствие опыта формирования ручного шва пищеводного соустья; снижение истинной радикальности вмешательств из-за уменьшения количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение ранних рецидивов заболевания. Кроме того, по мнению автора, отступление от рутинного выполнения спленэктомии у больных с экстирпацией желудка негативно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, вопрос эффективности расширенных диссекций лимфатических узлов при раке желудка остается открытым и исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Литература

  1. Брискин Б.С., Кронрод Б.А. Вопр. онкол., 1963, 11, с. 45—50.
  2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология, т. 2., N1, 2000.
  3. Зимненко П.А. Некоторые пути повышения радикальности оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1973.
  4. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 3—8.
  5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Стаханов М.Д. Хирургия, 1980, 4, с. 59—62.
  6. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы рационального лечения раннего рака желудка. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 25—35.
  7. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide, Gastric Cancer, 2001; 4(4):166-74.
  8. Adachi Y., Shiraishi N., Suematsu T., Shiromizu A. et al. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study, Ann. Surg. Oncol., 2000 Aug;7(7):503-7.
  9. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be revised,Gastric Cancer,1998, 1.p.25-31.
  10. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. Extended lymph-node dissection for gastric cancer, Dutch Gastric Cancer Group, N. Engl. J. Med., 1999, 340:908-914.
  11. Bortul M., Guarino G., Calligaris L., Roseano M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer (Article in Italian) Chir. Ital., 2001, Jul-Aug;53(4):495-503.
  12. Civello I.M., Nigro C., Maria G. et al. Value of extended lymph node dissection in the treatment of gastric cancer, Chir.Ital., 2001, May-Jun;53(3):383-91.
  13. Coller F.A., Kay E.B., McIntire R.S J.Arch. Surg., 1941, 43, 5, 748-761.
  14. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J., Craven J., Bancewicz J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group, Lancet, 1996, Apr 13;347(9007):995-9.
  15. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of D1 and D2 gastrectomy for gastric carcinoma, Brit. J. Surg.,2000, 75, p. 110-112.
  16. Diaz de Liano A., Ciga M.A., Oteiza F. et al. The value of D1 lymphadenectomy as prognostic marker in gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2001 May-Jun;48(39): 895-8.
  17. Fujimaki M., Soga J., Wada K. et al. Cancer, 1972, 30, 3, 660-664.
  18. Haruta H. J.Kurume Med. Assoc., 1973, 36, 9, 617-651.
  19. Ikeguchi M., Oka S., Gomyo Y., Tsujitani S. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer, Anticancer Res., 2000, Mar-Apr;20(2B):1285-9.
  20. Jahne J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma? (in German) Zentralbl. Chir., 2002, Jun;127(6):550-3; discussion 553.
  21. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., Kochi M., Kaiga T. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am. J. Surg., 2000, Mar;179(3):237-42.
  22. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K.Result of 11,946 gastric cancer treatment with immunochemosurgery. Gan. To Kagaku Ryoho, 2000 May;27 Suppl 2:206-14.
  23. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. Perigastric lymph node status can be a simple prognostic parameter in patients with gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct;47(35):1475-8
  24. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evalution of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World. J. Surg., 1981,5,p. 241-248.
  25. Longmire W.P. — In: Gastric Cancer: Proc. Int. Symp. Birmingham, 1980, Oxford, 1981, 203-216.
  26. Majima S., Harada M., Etani S. et al. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1969, 4, 4, 536-545.
  27. Maruyama K., Sasako H., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer.(Nishi M.Ed.), Tokyo: Springer-Verlag, 1993.
  28. Meyer H.J., Opitz G.S. Stomach carcinoma. Optimizing therapy by stomach replacement or subtotal resection? Zentrabl. Chir., 1999; 124(5):381-6.
  29. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer. Effect of extensive lymph node dissection, Surgery,68,p. 753-758.
  30. Muto M. Asian Medical J.,1962, 5, 8, 14-33.
  31. Nakayama K. Surg.,1956a, 40, 3, 488-502.
  32. Okayima K. Acta med. Okayama,1977, 31, 6, 369-382
  33. Okayima K. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1970, June, Engl. Abstrs, 60-61.
  34. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocifoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina J.M.Survival benefit of D2 lympadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma, Ann. Surg. Oncol., 2000 Apr;7(3):210-7.
  35. Paccelli F., Doglietto J.B., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of 320 patients, Brit. J. Surg.,1993,80,p. 1153-1156.
  36. Piso P., Bellin T., Aselmann H., Bektas H. et al.Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma, Dig. Surg., 2002;19(4):281-5.
  37. Popovici A., Popescu I., Ionescu M. et al.Chirurgia (Bucur), 2001, Mar-Apr;96(2):147-51.
  38. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer, Ann.Surg., 1994, 220,p. 176-182.
  39. Roukos D.H., Paraschou P., Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery, Gynecol. Oncol., 1999 Dec;75(3):366-71.
  40. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer. Jap. J. Surg. Oncol.,1994, 56,p. 221-226.
  41. Schmid A., Thybusch A., Kremer B., Henne-Bruns D.Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients, Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr;47(32):579-85.
  42. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T., Sekihara M. et al. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer, J. Surg. Res., 2001 Dec;101(2):196-201.
  43. Vuolo G., Roviello F., De Stefano A., Pinto E. et al. Postoperative morbidity and mortality after surgical intervention for gastric carcinoma in advanced stage, (in Italian) Minerva Chir., 1992 Feb;47(3-4):101-8.

Шейная диссекция — это операция по удалению лимфатических узлов на шее и прилегающих тканей. Цель операции может быть как биопсия лимфоузлов, так и хирургическое удаление метастаз или кист. В Израиле уже несколько последних лет операции в области шеи выполняются малоинвазивным способом, без грубого шрама — помощником хирурга выступает робот да Винчи. Открытые операции также имеют место и проводятся по возможности с сохранением всех важных нервов.

Типы шейной диссекции

Существует три вида шейной диссекции:

  • Радикальная шейная диссекция — удаление шейных тканей, лимфатических узлов, мышц между ключицей и челюстной костью, внутренней яремной вены, а также мышц и нервов, контролирующих речь, глотание и движение лица, шеи и плеч;
  • Модифицированная радикальная шейная диссекция — удаление лимфатических узлов с сохранением некоторых нервов, кровеносных сосудов и /или мышц;
  • Селективная шейная диссекция — удаление меньшего количества лимфатических узлов и тканей с сохранением нервов, кровеносных сосудов и мышечной ткани.

Показания к операции

Операция назначается для удаления опухоли шеи или горла или для предотвращения распространения некоторых видов рака головы после их хирургического удаления. Также выполняется с целью биопсии лимфатического узла.

Диагностика

Перед процедурой Вам предстоит:

  • Сдать лабораторные анализы, назначенные врачом
  • Пройти ультразвуковое исследование структур тела, КТ или МРТ
  • Проверить электрическую проводимость и общее здоровье сердца методом ЭКГ

Проинформируйте врача обо всех принимаемых Вами лекарствах, травах и БАДах. Перед операцией Вам придется прекратить прием некоторых средств, таких как:

  • Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен и Напроксен (ibuprofen and naproxen)
  • Антикоагулянты
  • Антитромбоцитарные средства.

Прекратите прием пищи после полуночи в день процедуры.

Анестезия

Операция проводится под общей анестезией, подающейся внутривенно. На всем протяжении процедуры Вы будете спать и не почувствуете боли.

Описание открытой операции

Разрез делается сбоку на шее. Отделяются аномальные участки ткани и удаляются вместе с лимфатическими узлами. При радикальной диссекции шеи также извлекаются яремная вена, мышцы и нервы.
Для предотвращения скопления жидкости в прооперированной области может быть установлен дренаж. Разрез закрывается швом, накладывается повязка.

После процедуры пациент доставляется в палату послеоперационного наблюдения для суточного наблюдения за его состоянием.

Длительность операции — 2-3 часа

Буду ли я чувствовать боль?

После процедуры возможны болевые ощущения. Попросите врача прописать Вам обезболивающие препараты.

Андрология — хирургическая андрология и урология — Аndrology.su

Регионарные лимфоузлы – это первый барьер на пути распространение клеток раковой опухоли из первичного очага по организму. При раке простаты, мочевого пузыря, яичек, полового члена первыми регионарными лимфоузлами, которые становятся на пути метастазов – это тазовые лимфоузлы. Во время операции при опухолях указанных органов в обязательном порядке проводится и удаление лимфоузлов, так как в них могут быть клетки рака, которые на глаз и не видны.

Показания к диссекции тазовых лимфоузлов

Операция диссекция тазовых лимфоузлов проводится при злокачественных опухолях мочеполовой системы.

Противопоказания

Диссекция тазовых лимфоузлов противопоказана при тяжелом состоянии больного, острых заболеваниях и т.д. Кроме того, эта операция противопоказана при нарушениях свертываемости крови.

Подготовка к операции

Подготовка перед проведением диссекции тазовых лимфоузлов заключается в подготовке к основной операции. Анестезия при операции такая же, как и при основной операции.

Методика диссекции тазовых лимфоузлов

Во время основной операции (например, радикальной простатэктомии) хирург удаляет жировую ткань по обе стороны от мочевого пузыря, после чего эта ткань тут же передается в лабораторию для экстренного гистологического исследования.

Осложнения во время и после операции, а также течение послеоперационного периода

Такие же, как и при основной операции.

Преимущество лапароскопического вмешательства перед обычной диссекцией лимфоузлов заключается в том, что эта операция проводится без использования длинных разрезов.

Лапароскопические операции проводятся с применением лапароскопической техники. Суть этой операции заключается в том, что вместо разреза стенки живота хирург делает небольшие разрезы-проколы (до 2 см), через которые в брюшную или тазовую полость вводятся инструменты.

При этом прежде всего вводится газ, например, кислород, для того, чтобы расширить объем места для манипуляций. Через другие проколы вводятся инструменты, с помощью которых хирург и проводит всю операцию. Вся операция же видна на экране монитора, так как в брюшную полость также вводится и небольшая видеокамера.

Анестезия при лапароскопических операциях может быть как в виде общего наркоза, так и в виде регионарной анестезии (спинальной или перидуральной).

Осложнения после операции

Осложнений после лапароскопических операций встречаются реже, чем после открытых. Среди них:

  • Кровотечение.
  • Инфекционные осложнения.

Течение послеоперационного периода

Послеоперационный период лапароскопических операций протекает намного легче, чем после открытых операций, так как они сопряжены с меньшей кровопотерей, меньшей травматизацией тканей и риском инфекционных осложнений.

1321 0

Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.

Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по сравнению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.

Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли.

Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов.

Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы.

В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином.

В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии. То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии).

После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом.

Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция.

Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до II, выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана.

Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что применение коллоидной серы, меченной Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель.

Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff

Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение

Рак слизистой полости рта Опухоли слюнных желез Голосовое протезирование после полного удаления гортани Что такое шейная диссекция

Шейная диссекция (боковая лимфаденэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, лимфодиссекция, есть и другие названия) является компонентом хирургического лечения опухолей головы и шеи (ротовой полости, ротоглотки, щитовидной железы и т.д.). Цель операции — удаление метастатически измененных лимфоузлов на шее. Она всегда выполняется, когда сомнений в наличии метастазов на шее нет. Иногда шейную диссекцию выполняют с т.н. профилактической целью. Например, при раке полости рта (языка, дна полости рта) вероятность скрытых (оккультных) метастазов, т.е тех, которых нельзя выявить на дооперационном этапе с помощью современных методов (КТ, УЗИ, МРТ), очень высока, поэтому в большинстве клиник принято удалять клетчатку шеи с последующим гистологическим исследованием. Это позволяет точно определить стадию заболевания, удалить пораженные лимфоузлы и отобрать больных, которым показано более агрессивное лечение (как правило, послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия). При раке щитовидной железы, наоборот, вероятность таких скрытых метастазов очень низка, поэтому профилактические шейные диссекции при этом заболевании не производят. Согласно международной классификации лимфоузлы шеи делят на уровни, показанные на рисунке 1.

Для каждого вида заболевания (рак языка, гортани и т.д.) вероятность поражения того или иного уровня разная. Например, при раке щитовидной железы, голосового отдела гортани поражение лимфоузлов I уровня — очень редкое явление, соответственно лимфоузлы этого уровня в этих случаях не удаляют, т.е. вид шейной диссекции зависит и от локализации опухолевого процесса. Исторически этот тип операции влек за собой достаточно неприятные последствия: косметический дефект, функциональные нарушения со стороны плеча. Это происходило, т.к. вместе с лимфоузлами удалялись и анатомические элементы, не имеющие отношения к лимфоузлам: кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв (в России такую операцию называют операцией Крайля по имени американского хирурга Джорджа Крайля, который впервые в мире описал ее в 1906 году). Повреждение добавочного нерва ведет к невозможности поднять руку выше горизонтальной линии. Пример такой ситуации показан на рис. 2. В настоящее время такие операции проводятся гораздо реже, только когда распространение опухоли не позволяет сохранить указанные выше функциональные элементы. Соблюсти баланс между необходимостью радикального удаления метастатического процесса на шее (это самая главная задача, без которой все остальные рассуждения теряют всяческий смысл!) и бережным отношнением к к тем структурам, которые определяют косметический и функциональный результат операции — компетенция хирурга, занимающегося лечением опухолей головы и шеи. В большинстве случаев удается сохранить значимые элементы (выполняется т.н. модифицированная радикальная шейная диссекция или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, как ее называют в России), пример такой операции показан на рисунках 3, 4, 5. Важным компонентом является и обеспечение косметического результата операции. Это достигается специфическим расположением кожного разреза, что позволяет скрыть эту линию. В одних случаях этот разрез проводят по естественным складкам кожи на шее. Данные разрезы заживают гораздо лучше с косметической точки зрения (рис. 6). В других случаях большую часть разреза удается скрыть, например, используя тип прически (рис. 7).

Т.о., в настоящее время целью шейной диссекции является не только онкологически значимое удаление опухоли, но и максимальное сохранение качества жизни у пациентов с различными заболеваниями органов головы и шеи.

Источник: radzo.ru


Добавить комментарий