Саркома g3

Саркома g3

Цели лечения: целью любой стандартизованной терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Тактика лечения

Протокол лечения саркомы Юинга у детей:

Неоадъювантная химиотерапия 2-4 цикла с 3-х нед. перерывами, если опухоль изначально нерезектабельная ± Неоадъювантная лучевая терапия Оперативное лечение — полное удаление опухоли, если операция не вызовет значительного нарушения функции или удаление основной массы опухоли, когда полное удаление опухоли приведет к значительному функциональному нарушению адъювантная химиотерапия — 6-8 циклов с 3-х нед. перерывами ± лучевая терапия.

Лечение саркомы Юинга включает мультимодальный подход с применением операции и облучения для контроля над первичной опухолью и химиотерапии для борьбы с субклиническими микрометастазами. При планировании терапии учитываются необходимость сохранения функции конечности и возможные отдаленные последствия лечения.

Оперативное лечение: используется в случаях, когда удаление пораженной кости не приведет к значительному функциональному дефекту и когда технически возможна расширенная резекция опухоли.
Начальным этапом лечения возможна операция при резектабельных опухолях:

1. Опухоль малоберцовой кости.

2. Опухоль лопатки.

3. Опухоль ребер.

4. Опухоль костей кисти и стопы. 

Лучевая терапия:

Саркома Юинга – чувствительная к облучению опухоль. Местный контроль над опухолью у большинства больных может быть достигнут с помощью применения достаточных доз облучения и включения в поля облучения адекватного объёма окружающей нормальной ткани. Рекомендуемая доза для облучения первичных опухолей составляют 55-60 гр.

Немедикаментозное лечение: режим, диета по показаниям и возрасту.

Медикаментозное лечение, оперативное и лучевое лечение

Саркома Юинга составляет 10-15% первичных злокачественных опухолей скелета. Опухоль характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Заболевание у детей протекает более злокачественно, чем у взрослых.

В настоящее время общепринятым считается комплексное или комбинированное лечение детей с саркомой Юинга с обязательным включением в программу оперативного вмешательства наряду с химиолучевыми методами лечения. Длительность лечения саркомы Юинга составляет от 18 до 24 месяцев.

I этап: неоадъювантная (индукционная) химиотерапия- 4 курса полихимиотерапии с 3-х недельным интервалом между курсами по схеме VАСР:

— винкристин 1.5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

— доксорубицин 50 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день;

— циклофосфамид 1200 мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й день;

— цисплатин 100 мг/м2, внутривенно, капельно, в 4-й день.

II этап: проведение лучевой терапии в СОД-50-60 гр., с желательным проведением 4-х курсов полихимиотерапии на фоне ЛТ, по схеме:

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

— дактиномицин 10-15 мкг/м2, внутривенно, струйно, с 1 по 5 дни.

III этап: для операбельных опухолей (при локализации опухоли в области малоберцовой кости, ребра, ключицы и т.д.) — оперативное удаление опухоли (с оценкой степени терапевтического патоморфоза).

IV этап: полихимиотерапия по схеме VАСР — 4-5 курсов с 4-х недельными интервалами между курсами. При достижении предельно допустимой дозы адриамицина (500 мг/м2) применяют еще 3-4 курса ПХТ с интервалом между курсами 4-5 недель по схеме СА VM:

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно; в 1,8 и 15 дни;

— циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно, струйно; в 1, 8 и 15 дни;

— дaктиномицин 10-15 мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни;

— метотрексат 10 мг/м2, внутривенно, струйно; в 2,5,9 и 14 дни.

При локализации саркомы Юинга в области длинных трубчатых костей на первом этапе комплексного лечения проводится 4 курса полихимиотерапии по следующей схеме:

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

— циклофосфамид 1200 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1-й день;

— цисплатин 100 мг/м2, внутривенно, капельно, в 3-й день;

— доксорубицин 30 мг/м2, внутривенно, капельно, в 4 и 5 дни.

При неэффективности вышеуказанных программ полихимиотерапии возможно использование следующих альтернативных курсов полихимиотерапии с 3-х нед. перерывами до 6 циклов по схемам:

№ 1:

— этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— циклофосфамид 300 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— цисnлатин 30 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— фарморубицин 40 мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни;

№2:

— этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— ифосфамид 1,5 мг/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни;

— доксорубицин 30 мг/м2, внутривенно, капельно, во 2 и 3 дни.

№3:

— этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— карбоnлатин 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни.

№4:

— этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— ифосфамид 1,8 г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни.

№5:

— ифосфамид 3 г/м2, внутривенно, капельно с урометоксаном, в 1 и 2 дни;

— доксорубицин 30 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 и 2 дни;

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно; в 1, 8, 15 дни;

— дaктиномицин 0,5 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 3-й дни.

№6:

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1-й день;

— циклофосфамид 400 мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

— дактиномицин 450 мкг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

— этопозид по 100 мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни.

№7:

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, капельно, в 1 день;

— циклофосфамид 400 мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

— доксорубицин 20 мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни;

— этопозид по 100 мг/м2, внутривенно, капельно; в 1, 2, 3 дни.

При появлении на фоне лечения метастазов проводится 3-5 альтернирующих курсов полихимиотерапии с интервалом между курсами 3 недели по схеме:

— этопозид 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— циклофосфамид 300 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— фарморубицин 30 мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день;

— цисплатин 20 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни.

Для усиления эффективности лечения и с целью достижения операбельности метастазов после окончания полихимиотерапии возможно присоединение лучевой терапии в СОД-30 гр.

При стабилизации процесса в легких планируется проведение оперативного лечения в различных объемах. При патоморфозе I-II степени (в метастазе) назначают препараты интерферон-альфа в течение 1 года в возрастных дозировках. При патоморфозе III-IV степени — продолжение химиотерапии по схемам идентичным предоперационным. В зависимости от переносимости полихимиотерапии возможно назначение 3-4-х курсов препараты интерферон-альфа в возрастных дозировках для консолидации полученного эффекта При отсутствии эффекта от лечения назначается лучевая терапия с паллиативной целью.

В случае дальнейшей диссеминации процесса используют альтернирующие схемы с интервалами между ними 3 недели:

1)
— этопозид по 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— адриамицин по 30 мг/м2, внутривенно, капельно, во 2-й и 3-й день;

— метотрексат по 0,5-1 мг/кг, внутривенно, струйно, с 1-го по 5-й дни.

2)

— ифосфамид по 1,5 г/м2, внутривенно, капельно с месной, с 1-го по 5-й дни;

— карбоплатин по 100 мг/м2, внутривенно, капельно, с 1-го по 5-й дни;

— винкристин 1,5 мг/м2, внутривенно, струйно, в 1 день.

При стабилизации опухолевого процесса рассматривается вопрос об оперативном лечении.

Протокол EUROEWING-99

Этап индукции — 6 циклов ПХТ по VIDE схеме:

— винкристин — 1,5 мг/м2 – 1-й день;

— ифосфамид — 3 г/м2– 1-3 дни;

— доксорубицин — 20 мг/м2 – 1-2 дни;

— Этопозид – 150 мг/м2– с 1-го по 3-й дни;.

Повторение цикла через 21 дней, считая с 1-го дня предыдущего цикла.

Этап локального контроля: операция + ЛТ на первичный очаг.

Этап консолидации: в зависимости от стадии, объёма опухоли, наличия радикальной операции и степени лечебного патоморфоза проводится различные схемы ХТ.

При локализованных операбельных СЮ, объёмом не более 200 см3 и хорошим лечебным патоморфозом (не более 5% живых опухолевых клетко) проводится 8 курсов ХТ по схеме: 

VAI или 1 курс VAI и далее 7 курсов VAC.

При локализованных неоперабельных, с плохим лечебным патоморфозом (более 5% живых опухолевых клетко) и при метастатическом поражении только легких проводится 8 курсов VAI или 1 курс и далее высокодозной ПХТ по схеме: бусульфан+мелфалан.
При метастатических СЮ — внелегочные или комбинированные метастазы — проводится высокодозная ПХТ: бусульфан+мелфалан.

VAI:

— винкристин — 1,5 мг/м2 – 1 день;

— дактиномицин – 0,75 мг/м2 – 1-2 дни;

— ифосфамид – 3000 мг/м2 – 1-2 дни.

VAC: 

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1-й день;

— дактиномицин – 0,75 мг/м2 – 1-2 дни;

— циклофосфамид — 1500 мг/м2 – 1-й день.

Схема высокодозной ХТ:

— бусульфан – 600 мг/м2 – в 3-й, 4-й, 5-й, 6-й дни внутрь.

— мелфалан – 140 мг/м2 – в\в – 2-й день

Аутологичная трансплантация ПСК.

Лечение СЮ по протоколу REN-3, в рамках кооперированной итальянской группой по изучению сарком ISG с 1997г.

Индуктивная ПХТ – 3 курса с 3-х нед. перерывами

КУРСЫ – 1, 3 (0-я и 6-я нед.):

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1-й день;

— доксорубицин — 40 мг/м2 – 1–2 дни;

— циклофосфамид — 1200 мг/м2 – 1-й день.

КУРС 2 (3 неделя):

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1-й, 8-й день;

— дактиномицин – 1,25 мг/м2 – 1-й день;

— ифосфамид – 1800 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

Этап локального контроля: операция + ЛТ — проводится на 9-10 неделе.

Консолидация:

КУРСЫ 4, 6, 8, 10, 12 (11, 17, 23, 29, 35-я недели соответственно):

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1-й день;

— доксорубицин — 40 мг/м2 – 1-2 дни;

— циклофосфамид — 1200 мг/м2 – 1-й день.

КУРСЫ 5, 7 (14, 20-я недели соответственно):

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1, 8 день;

— дактиномицин – 1,25 мг/м2 – 1 день;

— ифосфамид – 1800 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

КУРСЫ 9, 11, 13 (26, 32, 38-я недели соответствено):

— этопозид – 100 мг/м2 – 1-5 дни;

— ифосфамид – 1800 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

Протокол скандинавской группой по изучению сарком (SSG) с 1997 г.

Альтернирующие курсы:

VID:

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1, 8 день;

— дактиномицин – 1,25 мг/м2 – 1 день;

— ифосфамид – 1800 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

PID:

— цисплатнин – 40 мг/м2 – 1, 2 дни;

— дактиномицин – 1,25 мг/м2 – 1 день;

— ифосфамид – 1800 мг/м2 – с 1-го по 5-й дни.

VACA:

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1 день на 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, и 40-й неделях;

— доксорубицин – 20 мг/м2 – 4-часовая инфузия – с 1-го по 3-й дни;

— циклофосфамид — 1200 мг/м2 – в 1 день на 1, 4, 7, 10,13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40-й неделях;

— дактиномицин — 0,5 мг/м2 – 4-х часовая инфузия — 1-3 дни на 4, 10, 16, 22, 28, 34, и 40-й неделях.

VAIA:

— винкристин – 1,5 мг/м2 – 1 день на 4, 7, 10,13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40-й неделях;

— доксорубицин — 40 мг/м2 4-х часовая инфузия — в 1-3 дни 1, 7, 13, 19, 25, 31, 37-й неделях;

— ифосфамид — 2 г/м2 – 1-3 дни на 1, 4, 7, 10,13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34, 37, 40-й неделях;

— дактиномицин — 0,5 мг/м2 – 4-х часовая инфузия — 1-3 дни на 4, 10, 16, 19, 25, 31 и 37-й неделях.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:

— неоадъювантная, адъювантная химиотерапия;
— лучевая терапия;
— хирургическое лечение.

Профилактические мероприятия
Онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевых осложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.д.).

Дальнейшее ведение: реабилитация, протезирование.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.

Критериями эффективности лечения является регрессия основного очага, наличие или отсутствие метастазов в других органах.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий