Резидуальная латентность что это

Резидуальная латентность что это

(

На правах рукописи ГОЛОВКИНА Ольга Валерьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МОТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14 00 13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168511

Москва —2008

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор КИПАРИСОВА Е. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КАДЫКОВ A.C. доктор медицинских наук, профессор САНАДЗЕ А.Г.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «. 2008 года в ^^ часов

на заседании диссертационного ¿Совета Д 208 120 01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «.

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

КИПАРИСОВА Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования В структуре общей заболеваемости патология периферической нервной системы (ПНС) занимает одно из ведущих мест Количество пациентов с патологией периферического нейромоторного аппарата, обращающихся за помощью в поликлиники и диагностические центры составляет, по некоторым данным, до 25 % (Жулев Н М, 2005) Несмотря на длительный период изучения вопросов диагностики и лечения заболеваний ПНС, до настоящего времени большинство из них остаются в ведении узкого круга специалистов и недостаточно известны широкой аудитории практикующих неврологов В связи с чем, большинство заболеваний ПНС остаются нераспознанными, и нередко расцениваются как проявления остеохондроза позвоночника либо как заболеваний центральной нервной системы (Акимов ГА, 1997, Гехт Б М1990, Санадзе А Г с соавт, 2007) При этом двигательные нарушения в верхних конечностях (ВК) заслуживают особого внимания, в связи с тем, что даже незначительный функциональный дефект указанной локализации затрудняет осуществление повседневной профессиональной и бытовой деятельности Известно, что моторный дефект ВК может быть проявлением как локального, так и генерализованного патологического процесса Причем в развернутой стадии верификация заболевания, как правило не вызывает затруднений и достаточно подробно описана в литературе (Гехт Б М ,1990, Попелянский Я Ю, 2005, Штульман Д Р , с соавт, 2005, Жулев Н М, 2005) В то же самое время, дифференциальная диагностика двигательных нарушений ВК в период начальных проявлений заболевания зачастую вызывает трудности, что связано как с недостаточной освещенностью данного вопроса в литературе, так и отсутствием достаточных возможностей для объективизации патологических изменений ПНС

Одним из давно известных методов изучения патологии периферического нейромоторного аппарата является стимуляционная элекгромиография (СЭМГ). Несмотря на высокую информативность метода СЭМГ, отсутствие достаточного количества практических рекомендаций по его использованию и трактовке полученных данных затрудняет их полноценное применение в диагностике заболеваний ПНС (Санадзе А Г с соавт, 2007)

Наиболее точным, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов (Гехт Б М, 1990, Санадзе А Г, 2007г, Касаткина Л Ф , 1996, Юдельсон Я Б, 2006, Kimura et al, 1976, Ludin, 1980, Chaudhry et al, 1994) признана игольчатая ЭМГ (ИЭМГ) Однако трудоемкость и инвазивность методики ограничивает ее широкое использование в амбулаторно-поликлинических условиях. На этом фоне СЭМГ обладает очевидными преимуществами, являясь доступным и нетравматичным методом исследования, а нередко «достаточным» для определения уровня и

характера поражения периферического нейромоторного аппарата Наряду с этим в ряде случаев применение ИЭМГ необходимо в качестве решающего для постановки диагноза, соответственно оба метода в данной ситуации выступают как взаимно дополняющие

Таким образом, предпосылкой настоящего исследования явилась потребность в восполнении существующего в настоящий момент недостатка в достоверных, научно обоснованных рекомендациях по применению метода СЭМГ в широкой диагностической практике, в частности — в области дифференциальной диагностики различных заболеваний с доминированием синдрома моторных нарушений в верхних конечностях.

Цель исследования: определить дифференциально — диагностические критерии заболеваний с доминированием синдрома моторных нарушений в верхних конечностях Задачи исследования.

1 Уточнить особенности начальных клинических проявлений у пациентов с ведущим синдромом моторных нарушений верхних конечностей при невритическом уровне поражения периферического нейромоторного аппарата (туннельная невропатия, полиневропатия)

2 Выявить дифференциально-диагностические особенности при заболеваниях с невритическим уровнем поражения и генерализованном нейрональном заболевании

3 Изучить нейрофизиологические показатели у пациентов с невритическим уровнем поражения периферической нервной системы и генерализованным поражением мотонейронов по данным электромиографического исследования.

4 Уточнить особенности нейрофизиологических показателей у пациентов с невритическим уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата в сравнении с БАС на начальном диагностическом этапе

5 Предложить алгоритм дифференциальной диагностики патологии различного уровня периферического нейромоторного аппарата на раннем диагностическом этапе

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ результатов клинического обследования пациентов с невритическим уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата и генерализованным нейрональным заболеванием в период сходных клинических проявлений двигательного дефекта в верхних конечностях 4

На основании детального анализа данных нейрофизиологического обследования пациентов с различным уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата представлены электромиографические особенности при невритическом и нейрональном уровне поражения периферического нейромоторного аппарата

Разработаны объективные клинико-электрофизиологические критерии дифференциальной диагностики для пациентов с невротическим и нейрональным уровнями поражения периферического нейромоторного аппарата с ведущим синдромом моторных нарушений в верхних конечностях на раннем диагностическом этапе заболеваний Практическая значимость работы. Практическая значимость заключается в совершенствовании дифференциальной диагностики заболеваний периферической нервной системы с различным уровнем поражения при доминировании моторных нарушений верхних конечностей

Полученные результаты исследования уточняют клинико-электромиографические критерии при невритическом и нейрональном уровне поражения

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм обследования пациентов с моторными нарушениями верхних конечностей Положения, выносимые на защиту

1 На ранних стадиях заболеваний с невритическим и нейрональным уровнем поражения моторные нарушения в дистальных отделах верхних конечностей часто являются ведущими в клинической картине, без четкой нозологической специфичности

2 Двигательные нарушения при невритическом поражении локализованы преимущественно в дистальных отделах верхних конечностей в сочетании с сенсорными и вегетативными нарушениями Для туннельной невропатии характерно наиболее выраженное поражение локтевого нерва, срединный нерв при этом страдает в значительно меньшей степени, что проявляется слабостью и чувствительными нарушениями в зоне его иннервации

3 В дебюте нейронального заболевания характерно сочетание моторных нарушений в дистальных отделах верхних конечностей и мышцах плечевого пояса с фасцикуляциями и миокимиями при отсутствии вегетативно-сенсорных нарушений

4 По данным стимуляционной электромиографии при нейрональном заболевании в значительной степени нарушается трофическая функция периферического нерва, в отличие от невротического уровня поражения, где в большей степени нарушена его проводящая функция

5 Обнаруженные достоверно значимые различия в оценке выраженности моторных нарушений в зоне иннервации срединного нерва, дистальных отделах нижних конечностей в обследованных

группах в сочетании с анализом данных стимуляционной электромиографии соответствующих нервов могут служить дифференциально-диагностическими критериями на ранних стадиях заболеваний

Внедрение. Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений КБ № 86 и поликлинике № 6 г Москва, в консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ИПК ФМБА

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (16 января 2008 г) Основные положения и результаты исследования по теме диссертации представлены на научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Н Новгород, 2003

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в центральной печати

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста Включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации Библиографический указатель содержит 205 литературных источников (71 — отечественных, 134 — зарубежных) Работа иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование 112 больных с доминирующими жалобами на слабость в дистальных группах мышц верхних конечностей (ВК) с обязательным наличием признаков

б

периферического пареза Обследование проводилось на базе Центра нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН и неврологического отделения поликлиники № 6 г Москва

В исследование включено 89 пациентов с невритическим уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата группа компрессионно-ишемической (туннельной) невропатии (ТН) — 46 человек и группа полиневропатии (ПНП) аксонального и аксонально-демиелинизирующего характера — 43 пациента Группу сравнения составили 23 пациента с генерализованным заболеванием мотонейронов — боковым амиотрофическим склерозом (БАС)

Изучению подлежали случаи приобретенных заболеваний с различной степенью выраженности периферического пареза верхних конечностей, как с наличием, так и с отсутствием мышечных гипотрофии Наличие периферических сенсорных и вегетативных нарушений не исключало пациентов из анализируемой группы Наряду с этим, в исследование были включены пациенты с моторным дефектом в верхних конечностях, имеющих признаки как периферического, так и центрального пареза, а также случаи сочетания периферического пареза в руках с периферическим и (или) центральным моторным дефектом в ногах

Критериями исключения являлись заболевания с динамичным характером мышечной слабости, с парезом верхних конечностей изолированно центрального генеза, первично-мышечные заболевания, острые и гередитарные заболевания Наличие в анамнезе инфекционного поражения центральной нервной системы (полиомиелит), либо цервикальной миелопатии любого происхождения, также являлось основанием для исключения пациента из исследования

Достоверность каждого из диагнозов определялась посредством изучения катамнестических данных о течении заболевания в исследуемых группах, динамике изменений показателей ЭМГ, эффективности проводимой терапии

Таблица № 1 Общая характеристика обследованных пациентов

Показатель Группа невропатий Группа БАС

Количество пациентов 89 23

Средний возраст 48 (± 21) лет 61 (+ Ю) год

Длительность заболевания 1,1лет(+4мес) 6 мес (± 2мес)

Средний возраст пациентов группы невропатий составил 48 (+ 21) лет, в группе БАС 61 (+ 10) год Среди обследованных мужчин — 31 (28 %), женщин — 81 (72 %) Длительность заболевания составляла в группе невропатий 1,1года (+ 4 мес), во второй — 6 мес (+ 2мес)

Клиническое обследование

Комплексное обследование заключалось в клинико-неврологическом осмотре с обязательным сбором и анализом жалоб, изучением анамнеза и клинических проявлений заболевания

С целью упрощения оценки двигательных нарушений принято было разделить мышечные группы свободной верхней конечности на «проксимальные и дистальные» Количественная оценка выраженности моторных нарушений осуществлялась с помощью оригинальной трехбалльной системы оценки слабости и гипотрофий верхних конечностей (Меркулова Д М, 1999) Отсутствие у пациентов признака оценивалась как 0 баллов, максимальное проявление симптома — 3 балла Изучению подлежали сухожильные и периостальные рефлексы, дополнительные моторные феномены фасцикуляции и крампи, а также чувствительные (поверхностные и сложные виды) и вегетативные нарушения

Инструментальные методы обследования

Электрофизиологические исследования проводилось в Центре нервно-мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Стимуляционная ЭМГ (СЭМГ), проводилась на электронейромиографе «Нейро-МВП» «НейроСофт» (к м н МИ Самойлов, врач В А Рудниченко) Изучение денервационно-реиннервационных процессов в мышцах проводилось при помощи игольчатой ЭМГ на аппарате фирмы «Дантек-Синектис» (Дания) (д б н Л Ф Касаткина, к м н О И Галкина) Исследование состояния структур кортико-спинальных пирамидных путей осуществлялось методом транскраниальной магнитной стимуляции с использованием аппарата «Дантек-Электроник» (Дания) (врач В А Рудниченко)

Состояние периферических нервов оценивалось при помощи СЭМГ, путем исследования их проводящей функции — скорости распространения возбуждения (СРВ), нейротрофического обеспечения мышц по амплитуде мышечного ответа (М-ответа) Параллельно изучались показатели резидуальной латентности (PJI) (показатель времени прохождения импульса по немиелинизированным терминальным ветвлениям нерва) Анализ F-волн служил дополнительным показателем, характеризующим состояние периферического нерва в наиболее проксимальном его сегменте и позволяет косвенно судить о заинтересованности в патологическом процессе мотонейронов спинного мозга

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 12 0

Результаты исследования.

Комплексная оценка клинических проявлений и сравнительный анализ электронейромиографических данных при заболеваниях с невритическим уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата.

Для пациентов группы ГШП течение заболевания в большинстве случаев определялось как доброкачественное у 52 % пациентов имело место медленно прогредиентое развитие заболевания, у 23 % обследованных прослеживалась медикаментозная ремиссия, в 14 % случаях отмечалось ремитирующее течение Неуклонно прогрессирующее течение заболевания выявлено у 11 % больных При первичном осмотре все пациенты имели признаки сочетанного двустороннего поражения ВК и НК В частности, симметричная слабость ВК выявлена у 88 % пациентов, а преимущественное страдание одной ВК установлено в 12 % случаев

Течение заболевания в группе ТН в 45 % случаев расценивалось как медленно прогредиентное, у 19% пациентов — стационарное, у 36 % наблюдалась медикаментозная ремиссия У 55 % обследованных в патологическом процессе были заинтересованы обе ВК, из них в 62 % случаев имели преимущественно односторонний характер поражения В 4 (8%) случаев наблюдалось сочетанное поражение ВК и НК Изолированное страдание одной ВК выявлено в 17 (37%) случаях

Особенности распределения мышечной слабости ВК в группах с невритический уровнем поражения представленные в таблице № 2

Таблица № 2 Локализация и степень выраженности слабости мышц ВК в группах ПНП и ТН

Дистальная слабость Проксимальная слабость

3 балла 2 балла 1 балл 2 балла 1 балл 0 баллов

п % N % п % п % п % п %

ТН 16 34,8 26 56,5 4 8,7 — — — — — —

ПНП 3 7 25 58,1 15 34,9 3 7 8 18,6 32 74,4

Таким образом, в группе ТН слабость выявлена только в дистальных мышечных группах преимущественно с выраженной (34,8 %) и умеренно выраженной (56,5 %) оценкой

В группе ПНП в 74% случаев выявлена мышечная слабость изолированно дистальной локализации, у 25 6 % пациентов отмечено сочетанное наличие мышечной слабости в дистальных и проксимальных отделах ВК Слабость мышц плечевого пояса у пациентов данной группе не выявлена

Анализ распределения и степени выраженности мышечных гипотрофии в группах с невритическим уровнем поражения также позволил выявить определенные особенности, представленные в таблице №3

Таблица №3 Локализация и степень выраженности мышечных гипотрофий ВК в группах

ПНПиТН

Дистальные гипотрофии Проксимальные гипотрофии

3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов 1 балл 0 баллов

п % п % п % п % п % п %

ТН 14 30,4 14 30,4 18 39,1 — — — — — —

ПНП 2 4,7 20 46,5 12 27,9 9 20,9 4 9,3 39 90,7

У всех пациентов в группе ТН были выявлены гипотрофии в дистальных мышечных группах Легкая степень выраженности отмечена у 39,1% пациентов, при этом, с равной частотой встречались умеренная и выраженная степень проявления симптома (30,4 %)

Анализ распределения выраженности трофических нарушений в группе ПНП позволил выявить наличие последних в дистальных отделах ВК у 79,1 % пациентов, которые в 63,6 % случаев носили симметричный характер При этом максимальная степень выраженности выявлена в 4,7 % случаях, у 46,5 % пациентов расценивалась как умеренная, а у 27,9 % больных выраженность дистальной гипотрофии соответствовала оценке «незначительная» В тоже время, у 20,9 % обследованных данный симптом отсутствовал В проксимальных отделах ВК у большинства пациентов (90,7 %) мышечная гипотрофия отсутствовала, а у 9,3% пациентов исследуемый симптом имел незначительную степень выраженности

Проведение СЭМГ исследования позволила выявить характерные особенности для заболеваний с невритическим уровнем поражения (таблица № 4)

Таблица № 4 Усредненные показатели амплитуды М-ответа, СРВ и РЛ периферических нервов ВК в группе ПНП и ТН

ПНП ТН

п тесЬалш Амплитуда М-ответа, мВ (№• 3,5 мВ) 3,1 5,5

СРВ в т Эрба, м\с (N>50 м\с) 44 59

СРВ на плече, м\с(Ы > 50 м\с) 44,8 58

СРВ на предплечье, м\с(Ы > 50 м\с) 44,6 54

Резидуальная латентность, мс (№с 2,5мс) 2,9 2,7

пиЬаш Амплитуда М-ответа, мВ (№» 5 мВ) 4,45 3,9

СРВ в т Эрба, м\с (N>50 м\с) 48.5 58

СРВ на плече, м\с (Ы > 50 м\с) 46 55

СРВ на предплечье, м\с (ЪГ > 50 м\с) 44 52

СРВ на уровне локтя, м\с (№> 50 м\с) 43 36

Резидуальная латентность, мс (И< 2,5мс) 2,0 2,1

п гаЛакв Амплитуда М-ответа, мВ (ГЧ> 5 мВ) 4,8 6,3

СРВ в т Эрба, м\с (N>50 м\с) 48 56

СРВ на плече, м\с(Ы > 50 м\с) 45 53

СРВ на предплечье, м\с(И > 50 м\с) 45 50

Резидуальная латентность, мс (Ы< 2,5мс) 2,0 1,6

Согласно данным СЭМГ в группе ПНП при исследовании срединного нерва средняя амплитуда М-ответа составила 3,1 мВ, снижение показателя выявлено в 72,2 % случаев Средний показатель РЛ по срединному нерву оказался повышенным в 54 % случаев Средние показатели СРВ в данной группе оказались сниженными во всех точках стимуляции Обращает внимание неравномерное изменение СРВ с несколько большим снижением ее в проксимальных участках нерва и значительным разбросом показателей в т Эрба от 26 до 53 м\с, а также в области предплечья в диапазоне от 36 до 50 м\с (среднее значение 44,6 м\с) Таким образом, в большинстве случаев (80 %) проводящая функция срединного нерва в группе ПНП оказалась сниженной до 44 — 44,8 м\с

В группе ТН при исследовании срединного нерва средние значения амплитуды М-ответа составляли 5,5 мВ, при этом, снижение данного показателя обнаружено у 31 % пациентов Средняя длительность РЛ составила 2,7 мс, и оказалась увеличенной у 23 % обследованных Средние значения СРВ во всех точках стимуляции срединного нерва в данной группе находились в пределах нормы

Анализ данных СЭМГ локтевого нерва в группе ПНП позволил выявить снижение амплитуды М-ответа в 82 % случаев и в среднем составил 4,5 мВ Показатель РЛ у обследуемых пациентов находился в пределах нормы Средние значения СРВ были снижены во всех точках стимуляции При этом максимальное снижение СРВ определялось на более дистальном отрезке нерва, за счет чего сохранялось оптимальное проксимально-дистальное соотношение СРВ равное

1,1 (К 1,09-1,19)

В группе ТН при СЭМГ локтевого нерва обнаружено снижение амплитуда М-ответа в 93% случаев, который в среднем составил 3,9 мВ На уровне локтя показатель СРВ оказался снижен у всех пациентов и в среднем составлял 36 м\с Увеличение РЛ выявлено в 15 % случаев Средние показатели СРВ у пациентов с ТН в проксимальных точках стимуляции находились в пределах нормы

Изучение показателей СМЭГ лучевого нерва позволил выявить снижение показателей амплитуды М-ответа в группе ПНП у 45 % пациентов и, в среднем, составил 4,8 мВ Снижение средних значений СРВ выявлено на уровне предплечья у 67 % пациентов, на плече и предплечье -у 45 % В точке Эрба снижение СРВ обнаружено у 27 % обследованных Показатель РЛ в данной группе оказался в пределах нормы

При исследовании лучевого нерва по данным СЭМГ в группе ТН патологических изменений не выявлено

Комплексная оценка клинических проявлений и анализ нейрофизиологических данных у пациентов с нейрональным уровнем поражения.

В группе БАС течение заболевания у всех пациентов расценено как неуклонно прогредиентное При первичном осмотре изолированное поражение ВК наблюдалось у 57 % пациентов, в то время как сочетанное поражение ВК и НК — у 43 % обследованных В большинстве случаев (75 %) двигательные нарушения носили симметричный характер Распределение мышечной слабости и степени выраженности в ВК в группе БАС представлено в таблице № 5

Таблица № 5 Локализация и степень выраженности мышечной слабости в группе БАС

3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов

п % п % п % п %

Дистальная слабость 8 34,8 9 39,1 6 26,1 — —

Проксимальная слабость — — 5 21,7 6 26,1 12 52,2

Слабость мышц плечевого пояса 3 13 14 60,9 6 26,1 — —

Представленные данные демонстрируют наличие слабость в дистальных мышечных группах ВК преимущественно выраженной (34,8 %) и умеренной (39,1 %) степени Слабость проксимальной локализации выявлена у 47,8 % пациентов, при этом, в 26,1 % случаев расценена как незначительно выраженная, а умеренно выраженная — у 21,7 % пациентов Слабость в мышцах

плечевого пояса определялась у всех обследованных группы БАС, при этом, у 61 % пациентов соответствовала оценке «умеренная», в 26,1 % случаях — «незначительная» Максимальная выраженность признака зафиксирована у 13 % пациентов

Локализация и степень выраженности амиотрофического синдрома в труппе БАС представлены в таблице № 6

Таблица № 6 Локализация и степень выраженности мышечных гипотрофий ВК в группе

БАС

3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов

п % п % п % п %

Дистальные гипотрофии 8 34,8 3 13 12 52,2 — —

Проксимальные гипотрофии 5 21,7 — — 6 26,1 12 52,2

Гипотрофии мышц плечевого пояса 2 8,7 — — 4 17,4 17 73,9

У всех пациентов группы БАС имели место мышечные гипотрофии дистальной локализации При этом у 34,8 % обследованных оценка их выраженности была максимальной, незначительно выраженная — у 52,2 % пациентов В проксимальных отделах ВК мышечные гипотрофии выявлены у 47,8 % пациентов в легкой и выраженной степени В мышцах плечевого пояса исследуемый симптом выявлен у 26 % пациентов, в 17,4 % случаях с незначительной степенью выраженности Изменения характерные для группы БАС по данным СЭМГ представлены в таблице № 7

Таблица К» 7 Усредненные показатели амплитуды М-ответа, СРВ и РЛ периферических нервов ВК в группе БАС

п тескапиз п и1пат п гаскакв

(№> 3,5 мВ) (№> 5 мВ) (№- 5 мВ)

Амплитуда М-ответа, мВ 1,3 3.5 4,2

СРВ в т Эрба, м\с (N>50 м\с) 43,5 53,4 47

СРВ на плече, м\с (N>50 м\с) 44,5 58,5 51

СРВ на предплечье, м\с (И > 50 м\с) 42,3 56,6 49

СРВ на уровне локтя, м\с (№> 50 м\с) Не 52,3 *

Резидуальная латентность, мс (N<2,5) 2,3 1,6 2,2

* — точки стимуляции отсутствуют

Как видно из представленных данных в группе БАС средняя амплитуда М-ответа составила 1,3 мВ и оказалось сниженным у всех пациентов Средние значения СРВ так же оказались сниженными во всех точках стимуляции При этом, на уровне предплечья снижение СРВ

выявлено у 62,5 % пациентов, в точке Эрба — в 37,5 % случаев Средние значения РЛ оказались в пределах нормальных значений, однако у 62 % пациентов выявлено незначительное увеличение РЛ

При изучении показателей СЭМГ локтевого нерва выявлено снижение амплитуды М-ответа у всех пациентов данной группы Средние значения СРВ оказались в пределах нормальных значений во всех точках стимуляции Вместе с тем, снижение СРВ на уровне предплечья и плеча выявлено у одинакового количества пациентов (12,5 %), на уровне локтя СРВ оказалось сниженным в 37,7 % случаев, в точке Эрба снижение зафиксировано у 37,5 % пациентов Таким образом, средние значения СРВ во всех точках стимуляции локтевого нерва не выходили за пределы нормальных, при этом проксимально-дистальное соотношение оказалось сниженным до 0,9 (И 1,09-1,19) Средние значения РЛ оказались в пределах нормы

Исследование проводящей функции лучевого нерва в группе БАС позволило выявить снижение амплитуды М-ответа в 54 % случаев, средние значения составили 4,2 мВ Снижение СРВ на предплечье выявлено в 30 % случаев, на плече снижение зафиксировано в 45 % случаев, в точке Эрба снижение СРВ в выявлено у 20 % пациентов Уровень РЛ находился в пределах нормальных показателей

Дифференциально — диагностические признаки заболеваний с невритическим и нейрональным уровнем поражения.

С целью определения дифференциально — диагностических признаков между исследуемыми группами проведен анализ их сопоставления с использованием критерия Крускала-Уоллиса Обнаружены достоверные различия по следующим показателям

— выраженность мышечной слабости и гипотрофии в зоне иннервации срединного нерва

— результаты СЭМГ срединного нерва (амплитуда М- ответа, СРВ в стандартных точках

стимуляции, показатели поздних ответов)

— выраженность мышечной слабости и гипотрофии в дистальных отделах НК

— результаты СЭМГ большеберцового и малоберцового нервов (амплитуда М- ответа, СРВ в

стандартных точках стимуляции)

— показатели поздних ответов большеберцового нерва

При проведении сравнительного анализа изменений по отмеченным показателям в группах получены следующие результаты (таблица № 8)

Таблица № 8 Выраженность мышечной слабости и гипотрофии в зоне иннервации

срединного нерва

БАС (п = 23) ПНП (п = 43) ТН (п = 46)

абс % абс % абс %

Выраженность слабости

0 отсутствует д — — — 31 67,4

1 легкая 39,1 14 32,6 8 17,4

2 умеренная 8 26,1 25 58,1 4 8,7

3 выраженная 34,8 4 9,3 3 6,5

Выраженность гипотрофии

0 отсутствует — — 7 16,3 38 82,6

1 легкая 9 39,1 18 41,9 — —

2 умеренная 9 39,1 14 32,5 4 8,7

3 выраженная 5 21,8 4 9,3 4 8,7

В группах БАС и ПНП присутствовала мышечная слабость в зоне иннервации срединного нерва различной степени выраженности, в то время как у большинства обследованных с ТН (в 67,4 % случаев) данный симптом в указанной зоне отсутствовал Сравнительный анализ выраженности мышечной слабости позволил выявить наибольшее количество пациентов с легкой степенью выраженности признака в группе БАС (39,1 %), несколько меньшее количество (32,6 %) — в группе ПНП, в то время как в группе ТН минимальная выраженность мышечной слабости выявлена у 17,4 % обследованных Наряду с этим, в группе ПНП преобладали пациенты с умеренно выраженной мышечной слабостью (58,1 %) Вместе с тем, в группе БАС удельный вес пациентов с этим показателем составил 26,1 %, а в группе ТС — 8,7 % Наибольшая степень выраженности мышечной слабости представлена в 1руппе БАС (34,8 %), в то время как в группах ПНП и ТН максимально выраженная мышечная слабость встречалась у 9,3 % и 6,5 % пациентов соответственно

Сравнительный анализ выраженности мышечных гипотрофии в зоне иннервации срединного нерва позволил выявить следующие отличительные признаки У большинства больных с ТН (82,6 %) мышечные гипотрофии отсутствовали, в группе ПНП отсутствие гипотрофии выявлено у 16,3 % обследованных Группа пациентов с БАС характеризовалась наличием мышечных гипотрофии у всех пациентов в различной степени В частности легкая и умеренная степень выраженность данного симптома была представлена в 39 % случаев, максимально выраженные гипотрофии выявлены у 22 % больных в данной группе У пациентов с ПНП преобладали гипотрофии легкой 42 % и умеренной степени выраженности 33 %, выраженные мышечные гипотрофии выявлены лишь у 9,3 % Особенностью пациентов с ТН явилось отсутствие гипотрофии легкой степени и

равная частота встречаемости данного признака умеренной и выраженной степени (по 8,7 %)

Таким образом, в большинстве случаев у пациентов с ТН наличие слабости и гипотрофии в зоне иннервации срединного нерва на раннем диагностическом этапе не является характерным У пациентов с ПНП жалобы и клинические проявления характеризировались доминированием умеренной выраженности мышечной слабости при легкой степени выраженности мышечной гипотрофии Для группы пациентов БАС отмечено наличие двигательного дефекта в зоне иннервации срединного нерва у всех пациентов с преобладанием мышечной слабости легкой и выраженной степени при наличии, преимущественно, легких и умеренно выраженных трофических расстройств

Сравнительный анализ данных СЭМГ срединного нерва представлен в таблице № 9 Таблица № 9 Сравнительный анализ средних значений амплитуды М-ответа и СРВ при СЭМГ

срединного нерва в исследуемых грушах

БАС ПНП ТН

Амплитуда М-ответа, мВ (№> 3,5 мВ) 1,3 3,1 5,7

СРВ в т Эрба, м\с (N>50 м\с) 43.5 44,0 60,0

СРВ на плече, м\с (N>50 м\с) 44,5 44,8 59,4

СРВ на предплечье, м\с (И > 50 м\с) 42.3 44.6 54,7

В группе БАС выявлено равномерное снижение показателей СРВ на всех участках стимуляции срединного нерва При этом обращает на себя снижение СРВ на проксимальном участке нерва, а также выраженное снижение амплитуды М-ответа Аналогичные данные получены в группе ПНП, в то же время, в то же время, в группе ПНП снижение показателя амплитуды М- ответа было не столь выраженным Отличительной особенностью группы ТН явилось отсутствие изменений амплитудных показателей и СРВ

Сравнительный анализ показателей поздних ответов при СЭМГ срединного нерва представлен в таблице № 10

Таблица № 10 Сравнительный анализ поздних ответов при СЭМГ срединного нерва в

исследуемых группах

БАС (п = 23) ПНП (п = 43) ТН (п = 46)

абс % Абс % абс %

Гигантские Б-волны • отсутствие • наличие 11 12 47,8 52,2 39 4 90,7 9,3 46 100

Выпадение Б-волн • отсутствие 6 26,1 21 48,8 38 82,6

1 » наличие ] 17 ] 73,9 | 22 | 51,2 | 8 | 17,4 |

При анализе поздних ответов при стимуляции срединного нерва установлено, что

наибольшее количество гигантских Р-волн выявлено в группе БАС (52 %), в то время как в группе пациентов с ТН гигантские Б-волны не определялись, а у пациентов с ПНП обнаружены в 9,3 % случаев. Максимальное количество выпадений Р-волн выявлено у пациентов БАС (74 %), в группе ПНП этот показатель составил 51%, при этом, в группе ТС в подавляющем большинстве случаев (82,6 %) выпадения Р-волн отсутствовали.

В качестве дополнительных достоверно значимых критериев различия между группами изучались выраженность мышечной слабости и гипотрофии в дистальных отделах НК, а также результаты стимуляционной электромиографии малоберцового и болынеберцового нервов.

При объективном осмотре выявлены признаки мышечной слабости и гипотрофии в НК различной степени выраженности. Диаграмма №1.

Диаграмма № 1. Выраженность моторных нарушений в нижних конечностях в исследуемых

группах.

100.0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20.0% 10.0% 0.0%

Как видно из представленных данных, у пациентов с ПНП слабость в НК выявлена в 86 % случаев, а в группе БАС в 74 %. Мышечные гипотрофии в НК встречались у 74 % пациентов с ПНП, а у пациентов с БАС — в 61 % наблюдений. Наряду с этим, в группе ТН мышечная слабость НК выявлена у 6,5 %, а гипотрофии у 2,2 % пациентов, что было обусловлено политуннельным повреждением периферических нервов.

Анализ усредненных показателей СЭМГ болыпеберцового нерва представлен в таблице №

И.

ПНП «86%»

слабость гипотрофии

Таблица № 11 Сравнительный анализ средних значений амплитуды М-ответа и СРВ при СЭМГ

большеберцового нерва в исследуемых группах

БАС ПНП ТС

Амплитуда М-ответа, мВ (ТЯ > 3,5 мВ) 2,4 2,3 7,3

СРВ на уровне голени, м\с (Ы > 40 м\с) 35,4 28,4 47,3

При сравнительном анализе данных СЭМГ большеберцового нерва установлено снижение амплитуды вызванного М-ответа у пациентов с БАС и ПНП, при отсутствии изменений данного показателя у пациентов ТН При этом в группе БАС отмечено более выраженное снижение амплитудного показателя М-ответа по большеберцовому нерву, чем в группе ПНП У пациентов с ПНП снижение СРВ оказалось более значимым в сравнение с группой БАС, в то время как в группе ТН усредненный показатель СРВ не выходил за рамки нормальных

Анализ усредненных показателей СЭМГ большеберцового нерва представлен в таблице №

12

Таблица № 12 Сравнительный анализ средних значений амплитуды М-ответа и СРВ при СЭМГ малоберцового нерва в исследуемых группах

БАС ПНП ТН

Амплитуда М-ответа, мВ (1М > 3,5 мВ) 1,5 2Д 7,5

СРВ на уровне голени, м\с (Ы >40 м\с) 29,8 25,8 46,6

СРВ на уровне колена, м\с (И > 40 м\с) 28,6 27,3 46,8

Аналогичные результаты исследования были получены при исследовании малоберцового нерва Обращало внимание изменение в группе БАС проксмально-дистапьного соотношение в сторону его уменьшения, свидетельствующее о большей пораженности проводящей функции нерва в его проксимальных участках

Сравнительный анализ поздних ответов при СЭМГ большеберцового нерва представлен в таблице № 13

Таблица № 13 Сравнительный анализ поздних ответов при СЭМГ болыпеберцового нерва в

исследуемых группах

БАС (п = = 23) ПНП (п = 43) ТС (п = 46)

Абс % абс % абс %

Гигантские Б-волны

• отсутствие 11 47,8 39 90,7 46 100

• наличие 12 52,2 4 9,3

Выпадение Р-волн

• отсутствие 9 39,1 36 83,7 41 89,1

• наличие 14 60,9 7 16,3 5 10,9

Повторные Б-волны

• отсутствие 11 47,8 36 83,7 39 84,8

• наличие 12 52,2 7 16,3 7 15,2

Анализ поздних ответов при СЭМГ болыпеберцового нерва показал наличие в группе БАС гигантских и повторных В’-волн в одинаковом количественном соотношении (по 52,2%), в то время как в более чем в половине случаев (60,9 %) обнаружено выпадение Б-волн В группе ПНП в одинаковом количестве определялись повторные Б-волны и выпадения (по 16,3 %) Обращает на себя внимание наличие в группе ПНП у 9,3 % пациентов гигантских Б-волн В группе ТН гигантских Б-волн не выявлено, повторные и выпадения определяются в незначительном количестве

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности клинико-электромиографических проявлений, которые целесообразно использовать на раннем этапе диагностики заболеваний с различным уровнем поражения

Для пациентов с ТН характерно преимущественно асимметричное поражение ВК с преобладанием частоты и степени поражения дистальных групп мышц справа В зоне иннервации срединного нерва были отмечены незначительные по степени выраженности проявления слабости и гипотрофии мышц Причем страдание срединного нерва в изолированной форме для ТН не характерно, а двигательные нарушения чаще обусловлены поражением локтевого нерва. Клинические признаки поражения срединного нерва чаще проявляются в виде болевых ощущений в зоне его иннервации и слабости соответствующих мышц В большинстве случаев, ЭМГ-проявления характеризовались сохранностью показателей амплитуды М-ответа и СРВ Со стороны поздних ответов отмечены незначительные изменения в виде единичных выпадений Б-волн Мышечная слабость и гипотрофии в проксимальных отделах ВК для данной группы

заболеваний не характерны, так же как и изменения со стороны НК Ниже представлен диагностический алгоритм при ТН

Схема № 1 Диагностический алгоритм при ТН

У пациентов ПНП в 88% наблюдался симметричный характер патологических изменений Особенностями пациентов с ПНП являлись страдание всех длинных нервов ВК с преимущественно легкой и умеренной степень выраженности моторного дефекта, включая мышцы иннервируемые срединным нервом Наименьшая степень выраженности двигательного дефицита определялась в зоне иннервации лучевого нерва Двигательные нарушения со стороны проксимальных мышечных групп не отмечены как характерный признак заболевания, при этом слабость в проксимальных группах мышцах отмечалась значительно чаще, чем гипотрофии Изменения в мышцах плечевого пояса не определялись В НК слабость и гипотрофии встречались в подавляющем большинстве случаев Характерными для данной группы пациентов являлись сопровождение моторных расстройств сенсорно-вегетативными нарушениями и снижением или отсутствием сухожильных рефлексов При анализе показателей стимуляционной ЭМГ выявлено умеренное снижение амплитуд М-ответа и СРВ по срединному нерву и нервам нижних конечностей, при этом изменения ЭМГ касались в большей степени снижения СРВ, чем

изменений амплитуды М-ответа При этом в группе ПНП отмечено значительное расширение диапазона СРВ по срединному нерву При анализе показателей поздних ответов отмечены выпадения, при практическом отсутствии гигантских Б-волн Диагностический алгоритм при ПНП представлен на схеме №2

Схема № 2 Диагностический алгоритм при ПНП

Патологические изменения в группе БАС в большинстве случаев носили двусторонний, чаще симметричный характер Для пациентов данной группы характерно присутствие выраженных двигательных расстройств в дистальных мышечных группах ВК и слабости в мышцах плечевого пояса Помимо этого нередко отмечались двигательные нарушения в проксимальных группах мышц ВК Моторный дефект НК встречался достаточно часто, причем

включал в себя как слабость, так и гипотрофии Помимо этого двигательный дефицит сопровождался генерализованными фасцикуляциями и крампи в конечностях, признаками пирамидной недостаточности Характеристика ЭМГ- проявлений заключалась в значительном снижении амплитуды М-ответа и снижении СРВ во всех точках стимуляции срединного нерва в сравнение с другими длинными нервами ВК, а также периферических нервах ног При исследовании поздних ответов в срединном и болыпеберцовом нервах выявлено достаточно большое количество выпадений и гигантских Р-волн Диагностический алгоритм представлен на схеме №3

Схема № 3 Диагностический алгоритм при БАС

Выводы

1 Для невритического уровня поражения характерны изолировано дистальная (при тоннельных невропатиях) или преимущественно дистальная (при полинейропатиях) локализация моторного дефекта в сочетании с вегетативными и сенсорными нарушениями

2 При тоннельных невропатиях двигательный дефицит верхних конечностей чаще обусловлен поражением локтевого нерва, а сенсорные нарушения чаще локализованы в зоне иннервации срединного нерва

3 Для нейронального уровня поражения характерно сочетание слабости и гипотрофии дистальных мышечных групп (преимущественно в зоне иннервации срединного нерва) со слабостью в мышцах плечевого пояса Двигательные нарушения часто сочетаются с фасцшсуляциями и крампи в конечностях

4 По данным электромиографии при невротическом характере заболевания наиболее типично снижение амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения с расширением диапазона последнего, изменения со стороны поздних ответов отсутствуют, либо выражены незначительно

5 Нейрофизиологические исследования показали, что при нейрональном уровне поражения типичным является значительное снижение амплитуды М-ответа в сочетании с умеренным снижением скорости распространения возбуждения при наличии большого количества выпадений и гигантских Б-волн

6 При исследовании стимуляционной электромиографии невритический уровень поражения характеризуется преимущественным нарушением проводящей функции длинных нервов верхней конечности, при нейрональном процессе срединный нерв поражается в большей степени, чем локтевой и лучевой, при этом в значительной степени нарушается его нейротрофическая функция

Практические рекомендации.

1 В качестве дифференциально-диагностических критериев ранней диагностики моторных нарушений верхних конечностей целесообразно использовать результаты стимуляционной элекгромиографии срединного, большеберцового и малоберцового нервов в сочетании с оценкой выраженности мышечной слабости и гипотрофии в зоне иннервации срединного нерва и дистальных отделах нижних конечностей

2 Для определения уровня и характера поражения периферического нейромоторного аппарата у пациентов с двигательными нарушениями верхних конечностей целесообразна клиническая оценка симптомов в мышцах свободной верхней конечности, мышцах

плечевого пояса, определение моторного дефекта в группах мышц, иннервируемых отдельными периферическими нервами

3 Диагностически значимым является определение сочетания мышечной слабости с гипотрофиями, степенью выраженности и локализации двигательных проявлений, наличием изменений в нижних конечностях

4 Клинически необходимо опредецение в каждом случае изолированно периферического или сочетанного характера моторного дефекта А также выявление вегетативно-сенсорных нарушений

5 Для объективизации поражения нейромоторного аппарата невритического характера поражения в большинстве случаев достаточным является использование стимуляционной электромиографии объем обследования при этом должен включать в себя исследование клинически пораженных и непоражённых нервов (срединного, локтевого нерва, и одного из периферических нервов нижних конечностей)

6 С целью оценки прогредиентности процесса и эффективности терапии необходимо использование дополнительного обследования через 3-6 месяцев транскраниальная магнитная электростимуляция и игольчатая электромиография (при подозрении на поражение нейронального характера)

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Сравнительный анализ клинико-электромиографических данных у пациентов с моторными расстройствами верхних конечностей на раннем диагностическом этапе. // Практическая неврология и нейрореабилигация — 2007 № 4 — С 32-36

2 Лечение аксонапьных и демиелинизирующих полиневропатий // Лечение нервных болезней -2003 — № 1 С 5 — 9 (в соавт с Гехт Б М, Меркуловой Д М, Меркуловым Ю А)

3 Мультифокальная невропатия особенности клинической картины и дифференциальная диагностика с болезнью мотонейрона // Неврологический журнал — 2002 -Т 7 — №6 С 41-44 (в соавт с Меркуловой Д М, Меркуловым Ю А, Самойловым МИ)

4 Клинический паттерн болевого синдрома у больных с демиелинизирующими полиневропатиями // Материалы научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» — Н Новгород, 2003 — С 17-19 (в соавт с Меркуловым Ю А )

5 Значимость состояния рефлекторной функции в диагностике острых и хронических форм демиелинизирующих полиневропатий // Актуальные вопросы клинической транспортной 24

медицины — 2003, — С 32 -34 (в соавт с Меркуловым Ю А, Рудниченко В А ) 6 Роль патологии ионных каналов в генезе заболеваний периферического нейромоторного аппарата К Актуальные вопросы клинической транспортной медицины — 2003, — С 16 — 18 (в соавт с Меркуловым Ю А)

Список сокращений

ПНС — периферическая нервная система

ЦНС — центральная нервная система

ПНП — полиневропатия

ТН—туннельная невропатия

БАС — боковой амиотрофический склероз

ЭМГ — электромиография

СЭМГ — схимуляционная электромиография

ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция

ВЦП — время центрального проведения

ИЭМГ — игольчатая электромиография

ДЕ — двигательная единица

ПДЕ — потенциал двигательной единицы

М-ответ — мышечный ответ

СРВ — скорость распространения возбуждения

MB — мышечное волокно

ВК — верхние конечности

НК — нижние конечности

МРТ — магнитно-резонансная томография



Источник: medical-diss.com


Добавить комментарий