Ревизия органов брюшной полости при ранениях

Ревизия органов брюшной полости при ранениях

Введение

Актуальность темы состоит в том что с момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Объект исследования: проникающие ранения брюшной полости и их виды.

Предмет исследования: особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде пациентов с различными видами проникающих ранений брюшной полости и сопутствующих органов

Цель: определить особенности сестринского ухода при различный видах проникающих ранениях брюшной полости и сопутствующих органов

Задачи:

·

Глава 1. Проникающие ранения брюшной полости. Причины, симптомы и способы лечения

Проникающие ранения брюшной полости и их причины

Проникающие ранения — это обычно глубокие раны, проникающие через брюшную стенку и повреждающие внутренние органы, главным образом кишечник. Бывают случаи, когда при обширных ранах через раневое отверстие на поверхность тела выступают внутренности — кишки. При этом у травмированного быстро

Патогенез

Надрыв, перфорация, разрыв органов брюшной полости: селезенка, печень, брыжейка, почка, ди­афрагма, желудок, 12-перстная кишка (чаще ретроперитонеальная стенка), тонкая кишка, толстая кишка, мочевой пузырь, поджелудочная железа, желчный пузырь.

Ранение сосудов, надрыв, разрыв брыжейки дает внутрибрюшное кровотечение.

При перфорации кишечных петель, ранении желчного пузыря, желчных путей возникает перитонит.

Ранения брюшной полости возникают из-за таких причин:

· тупая травма: например, при столкновении автомобилей, удар об руль автомобиля, взрыв, ущемление, толчок, огнестрельное ранение;

· проникающие ранения живота: удар ножом, пулевое ранение, ранение типа посажения на кол;

· ятрогенное: лапароскопия, лапаротомия, пункции внутрибрюшных органов.

 

 

Общие положения по уходу за пациентом в послеоперационном периоде при проникающих ранениях брюшной полости

Переноска больного

Осторожная и умелая пере­носка больного не только уменьшает его страдания, но, кроме того, весьма важна при некоторых заболеваниях, например при внутренних кровотечениях, при переломах. Каждое сотрясение или неосторожное движение может резко ухудшить состояние оперированного и даже вызвать его гибель (кровотечение, эмболии и пр.). Для переноски необходимо тихо, спокойно, медленно и осто­рожно, без резких движений, не спеша поднять больного, тщатель­но оберегая область операционной раны. Больную часть тела при

Этом поддерживают крепко, но осторожно. Лучше всего действовать по команде «поднимай», «опускай», «вперед», «стой», Один че­ловек может переносить лишь детей, да и то не находящихся под нарко­зом. Больной при этом обхватывает руками шею переносящего и прижима­ется к нему, а перенося­щий левой рукой обхва­тывает спину больного, правой же поддерживает его под ягодицы.

Несравненно удобнее переносить больного двум санитарам, причем оба они располагаются с одной сто­роны больного Берут больного таким образом: первый санитар подводит одну руку ладонью вверх под затылок и шею больного, кистью поддер­живая его руку в плече, а другую руку подкладывает под нижнюю часть спины больного. Второй санитар одну руку подводит под крестец больного, а другой подхватывает его ноги, лучше всего под коленями. Более тяжелобольных, особенно с поврежде­ниями нижних конечностей, лучше переносить трем санитарам: первый держит голову и верхнюю часть туловища, второй таз и поясницу, третий ноги.

Положение больного

Необходимо следить, чтобы больной лежал на ровной поверхности, под таз подкладывать круг или подушку, но так, чтобы в области поясницы не получался прогиб, вызывающий в ней боли. Пока больной еще не проснулся от наркоза, его ноги выше колен привязаны полотенцем к кровати. Но если, проснувшись, больной хочет согнуть ноги, нет оснований препятствовать этому. При согну­тых коленях в подколенную область можно положить подушку. В таком положении брюшные мышцы расслабляются и лежание меньше утомляет больного.

При длительном лежании больного на спине в одном положении надо следить, чтобы у него не образовались пролежни, обычно появляющиеся в крестцовой области, в области гребешков тазо­вых костей, пяток и лопаток. Особенно быстро появляются пролежни, как у тучных, так и у очень истощенных, ослабленных, тяжелобольных. Для предупреждения пролежней, кроме вни­мательного ухода за постелью, необходимо протирать кожу больного в местах давления камфарным спиртом, а также с раз­решения и указания врача поворачивать больного на бок.

Особенно неблагоприятно отзывается длительное лежание в определенном положении на старых или резко ослабленных, например раковых, больных. У таких больных при лежании на спине плохо расправляются во время дыхания нижние доли легких и появляются в них застойные, а затем воспалительные явления. Этих больных не следует оставлять долго в одном положении; если они не могут сами двигаться, надо поворачи­вать их на некоторое время на бок. Чем слабее и чем старше больной, тем опаснее для него длительное лежание в одном положении.

После большинства серьезных операций в брюшной полости, а также на грудной клетке наилучшим является полусидячее положение со слегка согнутыми ногами.

На кровати под головную часть матраца подкладывают особую подставку позволяющую придать больному сидячее или полу­сидячее положение. Чтобы лежащий не съезжал, под голени ему подкладывают подушку или укрепленный к кровати валик, а для ног делают упор. Иногда больного укладывают на специ­альную кровать. Под ягодицы больного кладут круг, под верхнюю часть туловища и голову подушки. Преимущества этого положения: расслабление брюшных мышц, что уменьшает боли в операционной ране.

Расположенные органы (диафрагму), что облегчает дыхание, а также работу сердца: при инфекционных процессах в брюшной полости гнойный выпот не скапливается в глубоких карманах верхних и задних отделов живота, а стекает вниз, вследствие чего уменьшается опасность разлитого перитонита, наконец, это положение менее утомительно, так как при нем все мышцы туловища и конечности менее напряжены; кроме того, больного удобнее кормить, поить, вообще обслуживать.

После некоторых операций, сопровождающихся большой потерей крови, больных кладут на спину без подушки и под­нимают нижний конец кровати. После операций на позвоноч­нике и при ранениях спины и области ягодиц больных кладут на живот. Раненому будет удобнее лежать, если под нижнюю часть голеней, под верхнюю часть груди и под голову подложить подушки. Но в этих случаях могут появиться пролежни в области гребешков тазовых костей, ребер и коленных суставов. После некоторых операций на черепе оперируемого укладывают на бок, причем одну ногу, обычно нижнюю, сгибают в колене и при­гибают к животу, другую разгибают. Это положение тотчас после операции применяется редко, но оно очень удобно для поворачивания больного в последующие дни. Надо лишь следить, чтобы не появилось пролежней в области вертела бедра, лодыжек, гребешка тазовой кости и реберных дуг.

Мнения хирургов в отношении больных после несложных операций набрюшной полости и брюшной стенке после аппендэктомии, грыжесечения и т. д. несколько расходятся: самостоятель­ное возвращение в палату после операции и чрезмерно раннее вставание, большинством хирургов считаются недопустимыми. Больные должны доставляться в палату после операции лежа на каталке. С первого же дня больным разрешаются движения в постели, поворачивания, а также лежание на боку, кроме больных после наркоза, которые лежат на спине. Со 2 — 3-го дня большинству больных разрешают присаживаться на постели и вставать, сочетая вставание с лечебной физкультурой.

Восстановление

При тяжелых оперативных вмешательствах на брюшной полости больной может встать не ранее чем через 5 — 7 дней, причем этот срок после обширных и тяжелых операций индивидуально удлиняется. В этом вопросе в известной степени следует руководствоваться также самочувствием больного. В тех случаях, когда раннее вставание не показано, надо проводить лечебную физкультуру, особенно обратив внимание на дыхатель­ную гимнастику. Нужно только рассеять страх некоторых боль­ных, думающих, что от раннего вставания расходятся швы. Как общее правило, надо признать, что больной после операции может вставать лишь с разре­шения лечащего врача.

Особенно большое значение раннее вставание и лечебная физкультура имеют у пожилых больных. Длительное пребы­вание таких лиц без движения нарушает кровообращение в ве­нозной системе, способствует образованию тромбов и опасных, иногда смертельных эмболий (см. Болезни кровеносных со­судов).

Внешний вид больного.

В послеоперационном периоде ухаживающий средний медицинский персонал обязан внимательно наблюдать за состоянием больного, за всеми проис­ходящими изменениями. Это поможет вовремя обнаружить первые признаки послеоперационных осложнений; кровотечение (первые часы и сутки), воспаление легких, воспаление брюшины (2 — 4-е сутки), нагноение раны (5 — 7-е сутки), паралич кишок, задержка мочи (первые сутки и позже), расхождение раны (в лю­бой срок, но особенно после снятия швов)

При наблюдении за больным следует обращать внимание на его внешний вид, так как по изменению внешнего вида больного можно нередко определить то или другое осложне­ние. Один из таких важных симптомов бледность больного; она появляется при внутренних кровотечениях, при ослаблении сердечной деятельности, обмороке и т. п. Покраснение кожи лица нередко служит признаком начала лихорадочного состояния, а особенно часто признаком послеоперационных осложнений со стороны легких. Синюшность больного свидетельствует о затруднении дыхания, а желтушное окрашивание о затруд­нении оттока желчи, поражении печени или общем септиче­ском заболевании. Наконец, в некоторых случаях для того или другого осложнения очень характерно выражение лица боль­ного; например, резкая бледность, осунувшиеся, обострившиеся черты лица, глубоко запавшие глаза с темными кругами так называемое гиппократово лицо или перитонеальный вид появ­ляется при воспалении брюшины.

Температура.

В послеоперационном периоде очень важ­но наблюдать за температурой больного, так как боль­шинство осложнений отражается на температуре. Температуру измеряют 2 раза в день утром и вечером.

Небольшие повышения температуры (до 37,5°) в первые дни после операции встречаются как правило и зависят от вса­сывания лимфы и крови из раны. Не имеет большого значения и обычно наблюдаемое в первые 2 — 3 дня после спинномозговой анестезии повышение температуры до 38°.

Резкое длительное повышение темпе­ратуры, начиная со второго — третьего дня после операции особенно если оно сопро­вождается ознобом, может указывать на ряд серьезных осложнений; надо уметь правильно истолковать температуру и принять надлежащие меры. Нередко температура повышается при рассасывании скопления крови в месте операции (послеоперационная гематома); но длительная высокая температура в этом случае будет указывать на начинаю­щуюся инфекцию нагноение гематомы.

Температура может повыситься также от инфекционного процесса в области раны (послеоперационное нагноение). В этом случае температура начинает повышаться через 1 — 2 дня после операции и постепенно нарастает, причем утренняя температура на 0,5 — 1° ниже вечерней. Со стороны раны обычно отмечаются боль и воспалительные явления. Своевременное выяснение при­чин повышения температуры важно потому, что послеоперацион­ное нагноение скорее ликвидируется после быстрого раскрытия раны (снятия швов). Наконец, не надо забывать, что повы­шение температуры в послеоперационном периоде могут вызвать и общие инфекции: грипп, ангина и т. д.

Органы дыхания.

Наблюдая за дыханием, следует обращать внимание на его тип, так как в некоторых случаях грудной тип дыхания появляется при туго наложенной на живот повязке, при воспалении брюшины, при болях вследствие вос­палительного процесса в ране, после желудочных операций и т. д. Меньшее значение имеет брюшной и смешанный тип дыхания. Далее надо отметить частоту дыхания, появление одышки (при вздутии живота и при воспалении легких). К наблюдению за органами дыхания относится и наблюдение за тем, нет ли болей в груди, особенно при дыхании, нет ли кашля, есть ли мокрота, каков ее характер, нет ли крови в мокроте.

Органы пищеварения.

Весьма важно выяснить, нет ли у больного тошноты, икоты, рвоты. Рвота часто наблюдается в первый день после наркоза, появление же ее через 2 дня после опера­ции, особенно при наличии одновременно икоты, нередко указывает на тяжелое послеоперационное осложнение воспа­ление брюшины. Следует обращать внимание на характер рвоты: нет ли в ней крови, не имеет ли она вида кофейной гущи, что указывает на желудочное кровотечение. Весьма важно, далее, выяснить, отходят ли газы, нет ли вздутия живота, которое очень мучительно для больного. В случае неотхождения газов и при вздутии живота необходимо в прямую кишку ввести на 7 — 10 см газоотводную трубку, но держать ее можно не более получаса. Если введения трубки недостаточно, то по назначению врача делают сифонную клизму или небольшую (2 стакана) гипертоническую клизму из 10% раствора поваренной соли. Клизма помогает выводить из кишечника газы. Следует ежедневно справляться, был ли у больного стул и каков его характер, нет ли крови и не имеет ли стул вида дегтя (признак желудочного или кишечного кровотечения). Вследствие лежачего положения боль­ного, отсутствия движений и ряда других причин после операции чаще всего, наблюдается задержка стула, и поэтому в первую неделю после операции ежедневно (или через день) больному ставят клизмы. Назначать слабительное в первые дни послеопе­рационного периода излишне, кроме тех случаев, когда больного

Мочевые органы.

Необходимо следить, мочится ли больной. Нередко больной сам мочиться не может вслед­ствие неумения мочиться в лежачем положении и болез­ненности раны при напряже­нии брюшного пресса во вре­мя мочеиспускания. В подоб­ных случаях на область мочевого пузыря кладут грелку, больному дают внутрь 0,5 гр. уротропина, иногда разрешают пере­менить положение. Если позволяет операция, больному можно встать. Если все эти мероприятия не помогают и мочевой пузырь переполнен мочой (жалобы больного на переполненный пузырь, а в некоторых случаях, особенно при бессознательном состоянии больного и при длительном отсутствии мочеиспускания, прощу­пывание пузыря над лобком), мочу выпускают искусственно с по­мощью катетера.

Выпускание мочи (катетеризация) применяется также для промывания пузыря, введения в него лекарственных веществ, и получения мочи на исследование непосредственно из пузыря (чаще у женщин).

Следует помнить, что выпускание мочи нетрудный прием, но при недостаточном соблюдении асептики в пузырь может быть внесена инфекция, что поведет к тяжелым осложнениям. Осо­бенно опасна повторная длительная катетеризация.

Выпускание мочи прием не безопасный и должно приме­няться только в тех случаях, когда к нему имеются показания при задержке мочи, которую не удается устранить иным способом, параличе мышц пузыря и заболеваниях последнего.

Катетеризация противопоказана при остром воспалении моче­испускательного канала.

Для выпускания мочи сестра пользуется мягким катетером или приготовляет полумягкий и твердый, который вводится врачом; наиболее употребительны катетеры № 14 — 18.

Катетер вводят округленным концом, вблизи которого имеется боковое овальное окошечко. Наружный конец катетера расширен в виде воронки для введения наконечника при промы­вании.

Катетеры стерилизуют кипячением. При частом кипячении они теряют свою эластичность, становятся мягкими и негодны для употребления. После употребления катетеры промывают водой с мылом и вытирают.

Перед выпусканием мочи катетер стерилизуют, приготов­ляют стерильный вазелин или глицерин, раствор риванола, сте­рильный материал и сосуд для мочи.

Тщательно вымыв руки, сестра берет катетер вблизи клюва пинцетом, удерживая IV и V пальцами наружный конец с рас­трубом. Касаться руками тех частей катете­ра, которые будут введены в пузырь, нельзя. Затем сестра обливает катетер стерильным вазелиновым маслом, держа его клювом вверх, становится с правой стороны от боль­ной, раздвигает пальцами левой руки большие губы и вводит катетер, перехватывая его пинцетом все ближе к наружному концу, пока не пойдет моча.

Введение катетера мужчине много сложнее ввиду длины и сложной формы мочеиспускательного канала. При введений могут возникнуть затруднения у наружного отверстия канала из-за его узости, в месте расширения в бульбозном отделе и у самого входа в пузырь (гипертрофия предстательной железы, спазм). Всякое насилие при введении катетера недопустимо, он должен идти совершенно свободно. В случае задержки следует переждать, пока пройдет спазм. Положение больного на спине. Сестра, вымыв руки, становится слева от больного и, оттянув крайнюю плоть, обмывает раствором риванола головку поло­вого члена, особенно в области наружного отверстия мочеиспу­скательного канала.

После ряда операций, например на почках, необходимо, определять количество мочи, выделяемой за сутки. Для этого мочу собирают в особую кружку с делениями и, опорожняя ее в определенный час дня по указанию врача, отмечают на особом листке, сколько собрано за сутки. Одновременно ведут точный учет количества жидкости (тоже записывать), выпитой больным за сутки.

Питание.

Особенно внимательно надо следить за питанием больного. Соседи по палате и родственники больного вскоре после операции иногда приносят ему совершенно неподходящую пищу. Меди­цинский персонал обязан вовремя принимать против этого меры, разъясняя больному важность того или иного режима.

Длительное голодание после операции нежелательно, так как оно лишь ослаб­ляет организм. Однако после всякой опе­рации и особенно после операций на же­лудочно-кишечном тракте обильная или грубая пища может вызвать самые тяже­лые последствия и даже гибель больного. Диета устанавливается в зависимости от заболевания и харак­тера операции.

При операциях в брюшной полости, но без вскрытия желудка и кишечника питание ограничивают, чтобы избежать образования газов (метеоризма) и вздутия живота. В этих случаях дают так называемый слабый стол без молока (бульон и супы с сухарями, кисель, печеное яблоко, жидкие каши,’ яйцо всмятку); на общий стол больного переводят лишь на 7 — 8-й день.

Более строгую диету назначают после операций, сопровож­дающихся вскрытием желудка или кишечника. В течение первых 5 — 7 дней больному дают только жидкую пищу (бульон, желток, разболтанный с водой, разболтанное яйцо и жидкий кисель, фруктовые соки). С молоком надо быть осторожным, так как оно вызывает вздутие кишечника; лучше переносят больные молоко наполовину разбавленное чаем, кипятком. Лишь на 6 8-й день и позже разрешают кашицеобразную пищу (яйцо всмятку, манную кашу, пюре из овощей), с 10-го дня сухари и посте­пенно переводят больного на обычный слабый стол. Можно разрешить сосать фруктовые конфеты (леденцы). После некоторых операций, главным образом в области рта, принимать пищу через рот противопоказано. Такого больного кормят через зонд, введенный в нос.

Наблюдение за повязкой.

О ряде начинаю­щихся осложнений можно узнать, а некоторые и предупредить, наблюдая за повязкой, что и входит в обязанности медицинского персонала. Повязка может ослабеть и сдвинуться с того места, на которое она наложена. В этих случаях необходимо подкрепить ее новым бинтом. Если повязка совсем сбилась и рана оказалась открытой, необходимо срочно заново перевязать больного. Иногда повязка бывает наложена слишком туго и начинает да­вить; если она наложена на конечность, то конечность отекает ниже места наложения повязки; в таком случае повязку необ­ходимо надрезать или сменить. При давящей повязке надо сле­дить, чтобы она не ослабела; при назначении пузыря со льдом наблюдают, чтобы он лежал на надлежащем месте. Необходимо внимательно следить, не промокла ли повязка. Если повязка промокла гноем, мочой, спинномозговой жидкостью или другими выделениями организма, то подбинтовывают новый слой ваты. Если повязка пропиталась кровью незначительно, ее можно подбинтовать сверху; если же повязка промокает быстро и обильно (что обычно указывает на значительное кровотечение), необхо­димо немедленно принять меры для остановки кровотечения и вы­звать врача. Надо помнить и о том, что промокание повязки серозно-кровянистой жидкостью может служить и нередко является первым и единственным признаком одного из серьезных послеоперационных осложнений расхождения краев брюшной раны с выпадением внутренностей.

Поэтому нельзя оставлять без внимания повязки, промок­шие серозно-кровянистой или серозной жидкостью. Нужно немедленно, особенно после снятия швов, выяснить причину про­мокания. Учитывая опасность расхождения раны, это ослож­нение необходимо распознать как можно раньше. Только в таком случае удается вовремя оказать больному нужную помощь.

Смена повязки. Если после операции никаких ослож­нений (повышение температуры, сильная боль в области раны и т. д.) нет, первую повязку при зашитой наглухо ране сменяют на 7 — 8-й день, что обычно совпадает со снятием швов. Но для контроля лучше сменить повязку раньше. Иногда во время опе­рации в послеоперационную рану вводят марлевые выпускники или дренажи для лучшего отсасывания в повязку крови, ткане­вой жидкости, гноя. В случае повреждения мелких кровеносных и лимфатических сосудов на значительном протяжении, напри­мер при удалении рака грудной железы, дренируют и чистую рану. В подобных случаях выпускники (тампоны) и дренажи удаляют уже на первый или второй день после операции. Из брюшной полости тампоны извлекают обычно на 7 — 8-й день. После гнойной операции (абсцессы, флегмоны и т. д.) первую перевязку делают на 2 — 3-й день после операции, а если повязка значительно промокла гноем уже на другой день после опе­рации.

 

 

Заключение

Большая роль отводится медсестре в наблюдении за послеоперационным больным. За послеоперационными больными устанавливается наблюдение, организуется индивидуальный сестринский пост. Медицинская сестра должна регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на общее состояние и вид больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем. О деятельности сердечнососудистой системы судят по показателям пульса, артериального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение не напряжения пульса может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление на фоне снижения артериального давления и потения кожных покровов возможны при развитии вторично или кровотечения. Следствии данных и других патологий пациент может погибнуть в течении нескольких секунд именно поэтому сестринский уход в послеоперационном периоде так важен.

 

Список литературы

1. Агкацева С. А. Сестринские манипуляции. – М.: Медицина, 2006.

2. Барыкина Н. В., Чернова О. В. Сестринское дело в хирургии: практикум. – Ростов н/Д: Феникс, 2007.

3. Евсеев М. А. «Уход за больными в хирургической клинике» Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

4. .Демидова Л.В. Лечебное питание. Сестринское дело. 2005. № 1.

5. Широкова Н. В. Основы сестринского дела: алгоритмы манипуляций : учеб. пособие / — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 160 с

 

 

Введение

Актуальность темы состоит в том что с момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Объект исследования: проникающие ранения брюшной полости и их виды.

Предмет исследования: особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде пациентов с различными видами проникающих ранений брюшной полости и сопутствующих органов

Цель: определить особенности сестринского ухода при различный видах проникающих ранениях брюшной полости и сопутствующих органов

Задачи:

·

Глава 1. Проникающие ранения брюшной полости. Причины, симптомы и способы лечения




Источник: infopedia.su


Добавить комментарий