Птср диагностика

Птср диагностика

В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди оказываются в условия острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах. ПТСР относят к психогенному расстройству, которое вызывается воздействием тяжелых стрессоров. Первый исторический этап изучения ПТСР характеризовался описанием острых нарушений при боевой травме. В дальнейшем в середине XX столетия наблюдали подобные реакции организма при стихийных бедствиях природного, техногенного характера, пожарах, у переживших атомную бомбардировку в Японии, сопровождавшихся массовой гибелью людей. Навязчивые и угнетающие воспоминания событий, приступы тревоги, эмоциональное снижение были определены как «посттравматический невроз выживших» или как «посттравматическая психологическая болезнь», чем подчеркивалась роль психологических факторов в формировании этих состояний и свидетельствовало о появлении второго этапа исследования ПТСР.

Хронические последствия психологических травм начали исследовать в 48-е годы XX столетия у бывших узников концентрационных лагерей, у которых обнаруживали депрессию, тревогу в сочетании с различными соматическими симптомами, страх и паранойю, тотальное недоверие окружающим, личностные изменения [цит. из 67].

К концу 70-х годов уже был накоплен значительный материал, который, несмотря на различия характера психических травм, указывал на наличие ряда общих и специфических клинических признаков.

Понятие посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) впервые появилось в американской классификации DSM-III в 1960 году и рассматривалось в рамках невротических расстройств («невроз тревоги», «транзиторные ситуационные расстройства») на основе диагностических критериев, разработанных М. Horowitz et al. Это свидетельствовало о появлении третьего этапа в изучении данного расстройства. С тех пор значительное усилие было направлено на исследование этиологии, патогенеза, факторов риска, феноменологии и связанной с ПТСР коморбидной патологии, а также лечения, включающего в себя тренинги общения. В российской психиатрии диагноз ПТСР появился только на рубеже XXI столетия.

Частота ПТСР, по данным разных авторов, отличается в зависимости от исследуемого материала, применения диагностических критериев, характеристик обследуемого контингента, используемых методов исследования. По данным американских авторов, распространенность ПТСР среди населения составляет 8-9%. Российские исследователи указывают, что его частота в популяции колеблется в пределах от 1 до 12% и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 48-80%.

Однозначно, что распространенность ПТСР возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 49 % женщин, многие (25-48 %) — две или больше психологических травм. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы.

Исследования внешних воздействий на человека продолжаются. Описывают ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях, у заложников, у пострадавших при совершении террористических актов при совершении физического, сексуального насилия, социального характера, при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье, у беженцев, при техногенных катастрофах, при автокатастрофах, при безработице, у мигрантов и вынужденных переселенцев. Продолжается изучение боевого стресса.

Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди, но и очевидцы происходящих событий, родственники, спасатели, медицинский персонал, пожарные, становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах.

Однако, было замечено, что далеко не у всех субъектов переживших влияние одного и того же стрессового события развивается ПТСР. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим. К факторам риска относят характер стрессора, его содержание, длительность, тяжесть, силу, внезапность действия и другие. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР. В то же время, требуется дальнейшее изучение стрессорных факторов.

Высказывается мнение, что основными факторами, влияющими на развитие ПТСР являются личностные особенности. Выявлено, что в развитии расстройства большую роль играют экстраморбидные особенности личности, ее направленность, пол, возраст, жизненный опыт, устойчивость к стрессам, наличие психических, психосоматических расстройств в прошлом, соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, ранений, зависимостей, плохое обращение в детстве — физическое, сексуальное и эмоциональное (психологическое) насилие. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему. Высказывается точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу. Отмечается, что важным внутренним условием, определяющим способность субъекта пережить полученную травму, является наличие особых черт личности, развивающихся вследствие нарушения процесса ее формирования. Большое значение в формировании ПТСР, как при острой психической травме, так и при хронической, отводится негативным условиям воспитания, плохому обращению с детьми. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности.

В то же время считают, что факторы риска играют существенную роль только у определенных лиц, и их влияние не может быть распространено ко всем пациентам с ПТСР. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано.

Патогенез развития ПТСР до конца не изучен. Рассматриваются биологические механизмы, психологические, информационные и другие. Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которого модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс. Перспективными являются биопсихосоциальные теории.

В то же время, психологические реакции, возникающие в ответ на тяжелые травматические события до сегодняшнего дня не получили должного внимания. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единого определения стресса.

ПТСР может протекать в течение нескольких лет. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психо-травмирующими ситуациями.

Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении. По этой причине хронический ПТСР часто не диагностируется, поскольку не вылеченный острый посттравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы. Хронический ПТСР считают распространенным расстройством, в 87% случаях присутствующим с детства.

Последствия нераспознанного ПТСР считают серьезными, затрагивающими как самого человека, так и его непосредственное окружение, семью и друзей, что приводит в дальнейшем к ухудшению проблем. Основываясь на этих рассуждениях, подчеркивается, насколько важна своевременная диагностика ПТСР для серьезно травмированных людей и считают решающим для клиницистов держать этот диагноз в памяти вместе с любым другим.

Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков хронического ПТСР, в частности, выделены типы расстройства. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений хронического ПТСР. В то же время ряд клинических аспектов остаются пока не уточненными, дискуссионными.

Наиболее целесообразным считается комбинированное лечение ПТСР. Лекарственная терапия ПТСР должна идти рука об руку с разрешением психо-травмирующей ситуации и психотерапией. Принципы психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях хорошо разработаны в основном в острый период психической травмы. Лечение хронического ПТСР требует современных, дифференцированных подходов с учетом особенностей клинической картины.

Предложено много способов психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая, психодинамическая, десенсибилизации, гипносуггестивная, семейная. В то же время нет единых подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.

Целенаправленное изучение хронического ПТСР, выявление клинических особенностей, закономерностей динамики, психологических и социально-психологических факторов риска, способствующих развитию расстройства, позволит получить более полные представления о хроническом ПТСР, а также разработать личностно и социально-психологически ориентированную программу психотерапии расстройства.

Научная новизна

Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).

Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.

Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего события, в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая травма, чем их больше, чем более длительно индивидуум ее переживает, тем тяжелее степень тяжести расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого, способствуют развитию ПТСР.

Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).

Выявлены нарушения личностно-психологических характеристик у субъектов, страдающих ПТСР. Для большинства индивидуумов характерен низкий уровень мотивации достижений, который снижается по мере нарастания степени тяжести расстройства. У лиц с более глубокими нарушениями интрапсихической структуры личности более выражена степень тяжести расстройства. Среди субъектов, страдающих ПТСР, преобладают амбивертные личности, экстравертированность не характерна при тяжелой степени ПТСР.

Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и его степень тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде, снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное — увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, является существенным риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих хроническим ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная динамика психологического состояния личности происходит синхронно с положительной клинической динамикой хронического ПТСР.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает выделение различных степеней тяжести: легкой средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений.

2. Критериями определения степени тяжести расстройства является уровень дистресса, полиморфизм клинической картины, интенсивность и частота клинических проявлений невротического уровня, личностного уровня, диссоциативных и психологических. Соотношение этих проявлений определяет стадии развития ПТСР.

3. На степень тяжести ПТСР оказывают влияние тип, степень тяжести, длительность травматического воздействия (острого или хронического), их количество, длительность переживаний психически травмирующего события, наличие ранней детской травматизации, включая инцест, в том числе психологический.

4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихической структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.

5. Тяжесть ПТСР зависит от наличия в преморбиде негативных социально-психологических факторов риска таких, как воспитание субъекта в неполной семье, его возраст при разводе родителей, конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями, равнодушное, альтернирующее, агрессивное отношение родителей к ребенку в семье, конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека со стороны взрослых.

6. Психотерапия ПТСР по авторской программе — модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности, эффективна и позволяет получить положительную клиническую динамику и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) синхронно с положительной клинической динамикой расстройства.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения.

Обоснованы периоды течения расстройства, исходя из длительности клинических проявлений ПТСР: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев), что будет способствовать ранней диагностике ПТСР.

Обнаруженные этиологические факторы риска позволят своевременно оценивать влияние различного рода психически травмирующих событий с учетом их характеристик и отношения к этим событиям пострадавшего, а также повысить бдительность специалистов в отношении ранней детской травматизации, включая инцест.

При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения ин-трапсихической структуры личности; экстра- / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики.

Обнаружение в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, и способствовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.

Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу «Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности «ПТСРпси-ПРО». Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике хронического ПТСР, диссоциативных расстройств у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансактно-аналитическом контексте).

Разработана авторская программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.

Данное исследование способствует более глубокому пониманию этиологии, клиники, динамики ПТСР, влиянию факторов риска в развитии расстройства и его психотерапии.

Предложенная клиническая модель ПТСР, разработанные на ее основе критерии диагностики и психотерапевтическая программа могут использоваться в практической деятельности врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации субъектов, страдающих ПТСР.

Выводы

1. В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной. Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

A. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный

Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

B. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

A. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

— легкий уровень дистресса;

— редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности. Б. Для средней степени тяжести расстройства характерен:

— средний уровень дистресса;

— преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

B. Для тяжелой степени ПТСР характерны

— тяжелый уровень дистресса;

— преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

3. Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями: А. Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

— субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

— преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

— отсутствием проявлений психотизма;

— отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

— преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

— выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

— проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

— легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств; В. К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

— наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) — соматизации, депрессивного и фобического;

— наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

— умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

— легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

— наличие нарушений личностного уровня.

4. Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

5. Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Значительно влияет сексуальная травматизация в детском периоде. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию хронического ПТСР.

6. При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику хронического ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике хронического ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью хронического ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

7. Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

8. Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа.

8.1. Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом — выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность — улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

8.2. В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).

8.3. Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.

8.4. Отдаленные результаты психотерапии ПТСР (1-5 лет) свидетельствуют о клинической стойкости полученного эффекта.

8.5. При ПТСР целесообразно проводить психотерапевтические мероприятия, направленные на психологическую коррекцию личности длительно на нескольких уровнях последовательно: субличностном, личностном, межличностном, сценарном.

Заключение

ПТСР относят к психогенному расстройству, которое вызывается воздействием тяжелых стрессоров. Изучение ПТСР началось с описания нарушений при воздействии боевой травмы еще в 19 веке и продолжается до сих пор. В настоящее время ПТСР диагностируют не только при воздействии стрессоров во время военных действий, но психических травм иного содержания в мирной жизни. Все больше стали описывать на последствия пережитых стрессов при совершении физического, сексуального насилия, социального характера, при инцесте. Делаются попытки выявления специфичности реагирования человека на различного рода психически травмирующие события. С одной стороны, результаты исследований приводят к расширению рамок диагностики ПТСР, с другой — к ее сужению. За последние десятилетия было опубликовано много данных эпидемиологических исследований, показавших высокую распространенность этого расстройства. Исследования в этом направлении продолжаются и в настоящее время.

Было замечено, что далеко не у всех субъектов переживших влияние одного и того же стрессора развивается ПТСР. Началось целенаправленное изучение факторов риска. Сначала изучали внешние факторы риска, свидетельствующие о значимости силы стрессора, тяжести, характера, внезапности, времени, длительности его воздействия. Затем стали обращать внимание на индивидуальные факторы риска, которые играют в развитии ПТСР большую роль. К ним стали относить пол, возраст, психологические особенности личности, жизненный опыт, устойчивость к стрессам и другие. Появились наблюдения о влиянии неблагоприятных факторов в преморбидном периоде, в частности других заболеваний, зависимостей. Ряд авторов обнаружили значимость психических травм раннего детства, неблагоприятных ситуационных воздействий внутрисемейного плана.

Патогенез развития ПТСР до конца не изучен. Рассматриваются биологические механизмы, психологические, информационные и другие. Перспективными являются биопсихосоциальные теории, учитывающие как биологические, так и психологические, и социально-психологические факторы.

Современные критерии диагностики ПТСР включают психологические подходы, что не соответствует традиционной в отечественной медицине систематике признаков «симптомы-синдром-болезнь». Это затрудняет диагностику ПТСР психиатрами. Одним из преимущественных критериев диагностики используется этиологический фактор, что, порой, приводит к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению. Диагностика расстройства затруднена также в связи с тем, что при ПТСР описывают коморбидную патологию различного рода, к которой относят алкоголизм, наркоманию, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессию, фобии. По этому вопросу не выработано единого мнения. Некоторые авторы считают, что депрессия, тревожные, фобические и другие расстройства являются непосредственными клиническими проявлениями ПТСР и считают это расстройство транснозологическим. Систематики клинических проявлений ПТСР, до сих пор не разработано, хотя необходимость ее очевидна. Многие авторы отмечают, что ПТСР часто остается не диагностированным, особенно среди гражданских лиц.

Ряд исследователей обнаружили, что ПТСР может протекать не только в течение нескольких месяцев, но и нескольких лет, и даже десятки лет, что побуждало к изучению течения ПТСР. Некоторые авторы описали хронический характер течения ПТСР, и отметили наличие ряда отличий от острого течения расстройства.

В отечественной психиатрии как нозологическая единица ПТСР появилось только около 10 лет назад. В отечественном классификаторе психических расстройств критерии диагностики ПТСР не отражают варианты его течения. В то же время появление ПТСР как нозологической единицы повысило интерес к исследованиям этой патологии. В первые годы много работ отечественных авторов было посвящено изучению расстройств в ближайший период после психической травмы. Затем стали описывать динамику расстройства. В последние годы стали появляться исследования хронического течения ПТСР. Делаются попытки клинической систематизации признаков хронического ПТСР. Описываются клинические варианты расстройства, течение, изучаются факторы риска. Высказывается мнение, что основным фактором, способствующим развитию хронического течения ПТСР, являются личностные особенности. В то же время, исследований, посвященных изучению хронического ПТСР пока еще мало. Многие аспекты требуют развития, изучения, уточнения.

Наиболее целесообразным считается комбинированное лечение ПТСР, включающее медикаментозное и психотерапевтическое. Однако единых подходов психотерапии этого расстройства на сегодняшний день нет. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и на этом основывают психотерапию: когнитивную, поведенческую, семейную и другие. Поэтому лечение порой симптоматическое, чаще всего кратковременное. Недостаточно используется комбинация личностных и социально-психологических подходов психотерапии ПТСР, хотя все большее развитие в отечественной психотерапии приобретают инте-гративные подходы. В связи с этим целесообразна разработка целостной патогенетически ориентированной программы психотерапии ПТСР.

Бундало Н.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия).
Автореф… дисс… докт. мед. наук. СПб. 2009.



Источник: bfveteran.ru


Добавить комментарий