Острый передний инфаркт

Острый передний инфаркт

 
Этап скорой помощи

Основная цель этапа: как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады).

При регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза острого коронарного синдрома (ОКС) без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:
1. Кислород — подача 4-8 л/мин., если насыщение кислородом
2. Нитраты: под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей); соблюдать осторожность при САД
3. Морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) — при продолжающей боли, не купированной двух- или трехкратным приемом нитроглицерина,  3- 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности диагноза ОКС:

1. Аспирин — следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150-300 мг (I А).

2. Клопидогрел — нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет — 75 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

3. Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):
3.1 Фондапаринукс (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А).
3.2 Эноксапарин (1 мг/кг 2 раза в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день). 
3.3 Нефракционированный гепарин (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина). Показано применение в/в болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С).
При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо нефракционированный гепарин, либо бивалирудин.  

4. Бета-блокатор — метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин. до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

5. Атропин в дозе 0,25-0,5-1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

Необходимо оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмия), и принять меры к их устранению или уменьшению.
 

Госпитальный этап

Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения.

Для оценки используются следующие критерии:
— качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов;
— оценка вероятности ИБС (возраст, факторы риска, перенесенные инфаркт миокарда, чрескожные коронарные вмешательства, аортокоронарное шунтирование;

— ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или других нарушений).

На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 минут после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов:
— ОКС с подъемом сегмента ST;
— ОКС без подъема сегмента ST;
— ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно — например, травма грудной клетки).

Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов.
В зависимости от критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется:
— высокого и промежуточного риска — в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии;
— низкого риска — в кардиологическое/терапевтическое отделение.

Клинические признаки высокого риска
— длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин.) в сочетании с появлением или усилением влажных  хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких, обусловленным ишемией миокарда;
— возраст > 75 лет.

Промежуточный риск:
— приступы стенокардии в покое (> 20 мин.), разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина;
— изменения зубца Т;
— патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ;
— возраст > 70 лет.

Низкий риск: впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (ССS)), отсутствие изменений на ЭКГ.
 

Отделение реанимации и интенсивной терапии

1. Необходимо продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на  предыдущих этапах.

2.  Обеспечить постельный режим.
3. Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин., если насыщение кислородом
4. Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ.
5. Нитраты: нитроглицерин под язык по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии внутривенное введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков сердечной недостаточности.
Вводят нитроглице­рин в/в 10-20 мкг/мин. с увеличением дозы до 200 мкг/мин. или  изосорбид динитрат 1-10 мг/ч с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или одышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). 6. Морфин: в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.
 
После присвоения пациенту категории «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение:

1. Аспирин (независимо от стратегии лечения, если не дан ранее, при отсутствии противопоказаний): 150-300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75-100 мг в день (допустимо в/в введение).

2. Клопидогрел (если не дан ранее): нагрузочная доза 300 мг,  суточная поддерживающая доза — 75 мг. Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В).

3. Тикагрелор: 180 мг, затем по 90 мг, 2 раза в день. Рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора).

В дополнение к антитромбоцитарной терапии для всех пациентов рекомендуются антикоагулянты прямого действия (выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства):

1. Фондапаринукс: 2,5 мг в день п/к. Рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А). 

2. Эноксапарин: 1 мг/кг 2 раза в день п/к. Рекомендуется, если фондапаринукс недоступен. Допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина < 30 мл/мин. рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день). 

3. НФГ (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60-70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч). Титрование до поддержания АЧТВ (50-70 с) на уровне в 1,5-2,5 выше контрольного (I С). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови.

4. Если планируется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)  или аортокоронарное шунтирование (АКШ), препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин.

Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.

При тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) применяется бета-блокатор метопролол тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин. до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 минут после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 часов на протяжении 48 часов (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах — по 12,5 мг).

 
Инвазивная стратегия

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и оценивается по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения.
Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная коронароангиография) — спустя менее 2 часов после первого медицинского контакта. Рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска:
— рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт);
— повторная стенокардия несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т;
— клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок);
— угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия.

Можно рассмотреть применение  ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa  (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации.

Ранняя инвазивная стратегия — спустя менее 24 часов после первого медицинского контакта. Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией.

Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 часов:
— повышение или снижение уровня тропонинов;
— динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них);
— сахарный диабет;
— почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин./1,73 м2);
— снижение функции левого желудочка (< 40%);
— ранняя постинфарктная стенокардия;
— недавно проведенное чрескожное коронарное вмешательство (6 месяцев);

— ранее проведенное аортокоронарное шунтирование.

Поздняя инвазивная стратегия — спустя менее 72 часов после первого медицинского контакта. Ангиографию можно провести в течение 72 часов у пациентов с меньшей степенью острого риска — менее 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных, при этом без повторных симптомов.

Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография)
Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке:
— нет повторной боли в груди;
— нет признаков сердечной недостаточности;
— нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6-9 часов);
— нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6-9 часов);
— низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов).

Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии.

У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена менее 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена более чем за 8 часов до ЧКВ.

Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85 МЕ/кг с учетом АЧТВ или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов гликопротеинов IIb/IIIa.
Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина).
Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры. При консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.
 
Виды реваскуляризации
Стратегия реваскуляризации должна быть основана на клиническом статусе, а также на степени тяжести заболевания. Оцениваются распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX Score, предназначенной для балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств) в соответствии с протоколами, разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team).

1. При поражении одного сосуда первый выбор — ЧКВ со стентированием ведущего стеноза.
2. При поражении нескольких сосудов решение в пользу ЧКВ или АКШ принимается в индивидуальном порядке.
3. После ЧКВ ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилях шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функциональной оценки остальных стенозов.
4. Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой остальных стенозов (расчет парциального коронарного резерва), может быть эффективным у ряда пациентов.

Если планируется АКШ, следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии.
Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ, который не относится к группе тиенопиридинов и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов, нуждающихся в проведении экстренного АКШ.

Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и/или плохого дистального выхода, необходимо проводить усиленную медикаментозную терапию и начинать меры по вторичной профилактике.

Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркеры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

 



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий