Новообразование на глазном яблоке

Новообразование на глазном яблоке


Аденокарцинома

Аденокарцинома — злокачественный вариант аденомы.

Встречается крайне редко.

Отличается от аденомы более быстрым ростом.

Происходит из беспигментного цилиарного эпителия, локализуется у корня радужки. Характерен местный агрессивный и инвазивный рост, метастазы не описаны. Лечение оперативное: при локальной опухоли показана ее эксцизия в едином блоке с окружающими здоровыми тканями. Распространенная аденокарцинома требует энуклеации.

Меланома

Данные последних лет показывают значительную вариабельность сведений о частоте опухоли: от 3,9 до 24 %. По материалам нашей клиники, среди 476 больных с опухолями радужки и цилиарного тела меланома диагностирована в 9,8 %. Опухоль обнаруживается в возрасте от 9 до 84 лет, чаще на 5-м десятилетии жизни.

Женщины страдают несколько чаше мужчин (54,1 и 45,9 % соответственно). У половины больных длительность заболевания до обращения к врачу составляет около 1 года, у остальных темное пятно на радужке замечают с детства. Описан случай наблюдения за меланомой радужки на протяжении 41 года. Это позволяет высказать суждение о роли предсуществующих невусов в развитии меланомы.

Клиника

По характеру роста чаше наблюдается узловая или смешанная меланома. Диффузный тип опухоли встречается крайне редко.

Узловая меланома имеет вид нечетко отграниченного узла опухоли, проминирующего в переднюю камеру (рис. 6.7). Границы опухоли нечеткие, цвет варьирует от розового до темно-коричневого. Опухоль, врастающая в строму радужки, может имитировать ее кисту. В радужке беспигментная меланома встречается редко.

oftal_6.7.jpg
Рис. 6.7. Беспигментная меланома радужки

При смешанной форме роста вокруг зоны плоскостного распространения наблюдается распыление пигмента, новообразованные сосуды не видны. Рельеф поверхности опухоли неровный, глубина передней камеры неравномерная.

При соприкосновении опухоли с задним эпителием роговицы (ЗЭР) появляются локальные ее помутнения. В результате врастания опухоли в дилятатор зрачка меняется форма зрачка, его край на стороне опухоли уплощается, не реагирует на мидриатики. В углу передней камеры — застойные изменения в сосудах радужки.

Опухоль, прорастая ткань радужки, заполняет заднюю камеру, вызывая компрессию хрусталика, его помутнение и дислокацию кзади. В этот период обращает на себя внимание распространение опухолевых сателлитов по поверхности радужки, ока приобретает зловещий пестрый характер. Скопления пигментированных клеток опухоли можно видеть на задней поверхности роговицы.

Увеличиваясь в объеме, опухоль достигает задней поверхности роговицы, плотный контакт с которой сопровождается дистрофическими изменениями в глубоких слоях роговицы. Прорастание меланомы в угол передней камеры нарушает регуляцию внутриглазного оттока, развивается стойкая, не поддающаяся медикаментозной терапии внутриглазная гиперанулярная, или диффузная, меланома была описана отечественным ученым профессором Ф.Евецким в 1896 г. и названа им кольцевой саркомой. Опухоль длительное время растет бессимптомно (рис. 6.8).

oftal_6.8.jpg
Рис. 6.8. Анулярная меланома радужки

Только появление гетерохромии заставляет пациента обратиться к врачу В этот период можно отмстить сглаженность рисунка радужки, отсутствие крипт за счет прорастания радужки опухолевыми массами, радужка становится ригидной, поверхность ее приобретает шагреневый вид.

Врастая в структуры угла передней камеры, распространяясь на цилиарное тело, такая меланома рано приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД). Известны случаи, когда после хирургического вмешательства по поводу ошибочно диагностированной односторонней глаукомы наблюдали интенсивный рост опухоли через фильтрационное отверстие.

Меланома тапиока — особый тип меланомы радужки, получивший название за сходство внешнего вида опухоли с саго или лягушачьей икрой. Встречается редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Возраст — 7-50 лет, т.е. имеется тенденция смещения к более молодому. Опухоль растет медленно, длительное время бессимптомно. Локализуется преимущественно в нижнем и нижненаружном квадрантах радужки.

Клинически на поверхности радужки обнаруживают бледносерые, полупрозрачные узелки с тенденцией к слиянию. В опухоли хорошо развита сеть новообразованных сосудов. По краю зрачка — скопления глыбок пигмента. Часто опухоль появляется на фоне гетерохромии. В процессе роста опухоли возможны вспышки иридоциклита с появлением задних синехий, жирных преципитатов и гипопиона. Характерны спонтанные гифемы.

В исходе развивается компликатная катаракта. По мнению T.lwamoto и соавт. (1972), меланому тапиока следует рассматривать как разновидность веретенообразной меланомы типа А, происходящей из «невобластов».

Морфогенез

Меланома радужки морфологически отличается выраженным структурным и клеточным атипизмом. В основном опухоль представлена веретеноклеточными формами (50 %), смешанные меланомы составляют 12-15 %, эпителиоидные —  2-10 %. Веретеноклеточная меланома состоит из крупных удлиненных, напоминающих веретено клеток, подобных невусным, которые формируют пучки из переплетающихся волокон. Цитоплазма клеток заполнена гранулами пигмента.

Диагноз меланомы радужки устанавливают на основании данных биомикроскопии, гониоскопии. Информативна диафаносколия, флюоресцентная ангиография (ФАГ), эндотелиальная микроскопия. Однако в нетипичных случаях диагноз меланомы радужки становится проблемой. Тест с радиоактивным фосфором может дать полезную информацию в случаях прикорневого расположения меланомы или контакта ее с роговицей.

Дифференциальный диагноз

Меланома радужки требует дифференциации с невусом, кистой пигментного эпителия, стромальной кистой, метастазом, мезодермальной дистрофией, лейомиомой, медуллоэпителиомой, эпителиомой, меланоцитомой, аденокарциномой, ювенильной ксантогранулемой, воспалительной гранулемой, абсцессом и инородным телом.

Лечение

Локализованная меланома радужки, занимающая не более 1/3 ее окружности, подлежит локальному удалению. Возможно проведение локальной фотодинамической терапии. При большем участке поражения, при анулярной форме следует рекомендовать энуклеацию. При меланоме тапиока лечение направлено на локальное иссечение опухоли. При анулярных меланомах показана энуклеация.

Прогноз для жизни при меланомах радужки, в том числе и при меланоме тапиока, как правило, благоприятен с учетом преобладания веретеноклеточных меланом. Метастазирование наблюдается в пределах 5-15 % и в основном при диффузных формах. Прогноз для зрения при органосохранных операциях благоприятен.

Метастатические опухоли

Метастазы в радужку составляют несколько менее 10 % от общих внутриглазных метастазов. Метастазировать в радужку могут практически все злокачественные опухоли, и все же до 47 % метастазов в радужку у женщин дает рак молочной железы, у мужчин 25 % составляет рак легкого. От 1 до 3 % приходится на опухоли других локализаций. Опухоль диагностируется в возрасте 40-70 лет.

Клиника

Опухоль локализуется чаще на всей поверхности радужки, может быть представлена узлом на широком основании. Растет очень быстро. Связь конгломератов опухолевых клеток очень рыхлая, они легко смываются, что приводит к формированию псевдогипопиона и псевдопреципитатов на задней поверхности роговицы. Цвет опухоли — от серовато-белого до розового (рис. 6.9).

oftal_6.9.jpg
Рис. 6.9. Метастаз рака легкого в радужку. а — внешний вид опухоли; б — ангиографическая картина при метастатической опухоли

Последний возникает при формировании сети новообразованных сосудов. При метастазе меланомы радужка вместе с опухолью приобретает коричневатый оттенок. Как правило, все метастазы радужки сопровождаются вторичной глаукомой. Метастатическая карцинома радужки может симулировать иридоциклит с высоким ВГД, не реагирующим на противовоспалительную медикаментозную терапию.

Диагноз. В установлении правильного диагноза играет роль тщательно собранный анамнез, биомикроскопия, гониоскопия, цитологическое исследование влаги передней камеры, полученной при парацентезе или путем аспирации тонкой иглой. При локализованной форме может оказаться информативной ФАГ радужки.

Дифференциальный диагноз

Метастатическая опухоль в радужке требует дифференциального диагноза с лейомиомой, меланомой, саркоидозом и другими гранулематозными процессами, ирис-невус-синдромом, иридоциклитом и абсцессом радужки.

Лечение

При болящей глаукоме показана энуклеация даже при наличии других гематогенных метастазов. В остальных случаях хороший эффект дает дистанционная гамма-терапия (ДГТ) больного глаза.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий