Неонатология национальное руководство скачать бесплатно

Неонатология национальное руководство скачать бесплатно

Патологическая деформация позвоночника может возникнуть на любом уровне и в любом возрасте. Иногда новорождённые имеют тяжёлую деформацию, требующую инструментального вмешательства. Опасность раннего хирургического лечения заключается в разрушении зон роста позвонков и снижении высоты грудной клетки.

При сколиотической деформации, превышающей 40, показана хирургическая стабилизация позвоночника.

СИНДРОМ ЭЛЕРСАДАНЛО

Впервые клиника этого заболевания была представлена русским врачом А.Н. Черногубовым в 1981 г. на обществе дерматологов и венерологов. Он описал двух пациентов с необычной хрупкостью и гиперэластичностью кожи, повышенной разболтанностью суставов и наличием моллюскоидных подкожных псевдоопухолей в области коленных и локтевых суставов. Все это, по мнению А.Н. Черногубова, объяснялось недостаточностью соединительной ткани. В англо

язычной литературе заболевание более известно по именам европейских дерматологов Ehlers and Danlos.

КОД ПО МКБ-10

Q79.6 Синдром Элерса-Данло.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классический тип (аутосомно-доминантный) — патология коллагена 5-го типа. Суставной гипермобильности тип (аутосомно-доминантный).

Сосудистый тип (аутосомно-доминантный) — структурный дефект коллагена 3-го типа.

Кифосколиотический тип (аутосомно-рецессивный) дефицит лизил-гидроксилазы.

Тип артрохалязиса (аутосомно-доминантный) — нарушения формирования коллагена 1-го типа.

Тип дерматоспараксиза (аутосомно-рецессивный) — дефицит проколлагена 1-го типа.

Другие формы синдрома (Х-сцепленный тип, синдром семейной гипермобильности, прогероидный синдром ЭлерсаДанло и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина представлена тремя основными проявлениями:

патологической подвижностью суставов;

повышенной эластичностью кожи;

патологической хрупкостью тканей.

Комментарии к клинике классического типа:

кожные проявления различной степени от слабой до тяжёлой;

моллюскоидные псевдоопухоли, связаные часто с рубцами кожи и располагающиеся над точками давления (локтевые суставы);

сфероиды — мельчайшие подкожные сферические тела, часто подвижные, пальпируются в области предплечий. В случаях кальцификации могут обнаруживаться при рентгенологическом исследовании;

рецидивирующие (привычные) подвывихи плечевых суставов, надколенника и височно-нижнечелюстного суставов;

физическая усталость (истощение).

При кифосколиотическом типе уже с рождения отмечается выраженная мышечная гипотония, марфаноподобный фенотип (арахнодактилия, долихостеномелия) и прогрессирующий сколиоз.

При сосудистом типе возможны спонтанные разрывы артерий, кишечника или повреждения полых органов (мочевой пузырь, матка), разрывы сухожилий и мышц, раннее начало варикозной болезни и предрасположенность к спонтанному пневмотораксу.

При артрохалязисе наблюдаются выраженная разболтанность суставов с врождённым двухсторонним вывихом головки бедренной кости, склонность к патологическим и хроническим подвывихам суставов, наличием кифосколиоза.

ДИАГНОСТИКА

Классический тип синдрома, наиболее частый среди всех типов.

Физикальное исследование

Главные диагностические признаки: гиперрастяжимость кожи, широкие атрофические рубцы (признак тканевой хрупкости), гипермобильность суставов.

Малые диагностические признаки: участки вельветовой кожи, моллюскоидные псевдоопухоли, подкожные сфероидные новообразования, осложнения гипермобильности суставов (вывихиподвывихи, растяжения, Pes planus и т.д.), мышечная гипотония, нарушения моторного развития, лёгкость возникновения кровоподтеков, признаки тканевой эластичности и хрупкости (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, патологическая подвижность шейного отдела позвоночника), хирургические осложнения (постоперационные грыжи), положительная семейная история (доминантное наследование).

Лабораторные исследования

Первичный биохимический дефект обнаруживается у многих, но не у всех больных с классическим типом синдрома аномальной электрофоретической подвижностью proa1(V) или proa2(V) цепей 5-го типа коллагена.

При специальном научном исследовании возможен мутационный анализ. При электронной микроскопии выявляются аномалии фибрилл коллагена.

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение

Своевременное назначение консервативной ортопедической коррекции вывихов, хирургической коррекции сколиоза и кифосколиоза по показаниям.

Медикаментозное лечение

Полезно назначение высоких доз витамина С (500 мг в сутки для детей раннего возраста и до 10 г в сутки для взрослых), особенно при проведении хирургического лечения.

хирургическое лечение

Осложнения:

хрупкость сосудистой стенки (спонтанные разрывы артерий, несостоятельность хирургического шва), осторожность при проведении ангиографии;

возможность разрыва полых органов (кишечник, мочевой пузырь), осторожность при проведении лапароскопии;

вероятность спонтанного пневмоторакса;

замедленное формирование послеоперационного рубца (сроки снятия швов должны быть увеличены в 1,5-2 раза).

СИНДРОМ БЕКВИТАВИДЕМАННА

КОД ПО МКБ-10

Q87.3 Синдромы врождённых аномалий, проявляющихся избыточным ростом (гигантизмом) на ранних этапах развития.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость 1 на 13 700.

ЭТИОЛОГИЯ

Синдром со сложным типом наследования, локус заболевания расположен на коротком плече хромосомы 11. Возможна молекулярно-генетическая верификация изменений этого локуса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагноз этого заболевания необходимо рассматривать у детей с эмбриональной или пупочной грыжей, макроглоссией, неонатальной гипогликемией и опухолями (нейробластома, опухоль Вильмса, карцинома печени).

Возможные осложнения у больных с синдромом Беквита-Видеманна:

вероятность неонатальной гипогликемии (60%) с развитием судорог, обусловленных транзиторным гиперинсулинизмом;

высокая частота (10-40%) эмбриональных опухолей, особенно при наличии нефромегалии или соматической асимметрии тела, требует наблюдения и проведения УЗИ почек три раза в год до трёхлетнего возраста и в последующем два раза в год до четырнадцатилетнего возраста (своевременная диагностика опухоли Вильмса).

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Диагностические критерии:

большая масса при рождении или постнатальное опережение физического развития;

дефекты закрытия передней стенки живота (эмбриональная грыжа, пупочная грыжа, диастаз прямых мышц живота);

висцеромегалия (нефромегалия, гепатомегалия, спленомегалия);

макроглоссия (рис. 36-5, см. цв. вклейку);

необычное лицо (гипоплазия средней трети, гемангиома кожи лба, «насечки» на мочке ушной раковины) (рис. 36-6, см. цв. вклейку).

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

Специфическое лечение гиперинсулинизма у новорождённых.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение эмбриональных неоплазий проводят по стандартным методикам.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни определяется своевременной диагностикой гипогликемии (профилактика умственной отсталости) и ранней диагностикой эмбриональных опухолей.

СИНДРОМ НУНАН

Назван по имени автора, описавшего это заболевание в 1963 г.

КОД ПО МКБ-10

Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющихся преимущественно карликовостью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1 на 1000-2500 родов.

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственное аутосомно-доминантное заболевание. В 50% случаев возможна молекулярно генетическая верификация мутаций гена PTPN11.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У новорождённых отмечается задержка роста (длина при рождении 48 см и менее) при нормальной массе тела. С рождения диагностируются ВПС (клапанный стеноз лёгочной артерии, ДМЖП), крипторхизм у мальчиков в 60% случаев, комбинированная деформация грудной клетки. Часты различные дефекты факторов свертывания крови (до 50%) и дисплазии лимфатической системы. Умственная отсталость встречается у одной трети пациентов.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Диагностика основывается на сочетании низкорослости, широкой или крыловидной шеи, деформации грудной клетки, ВПС, необычного лицевого фенотипа [лобные бугры, гипертелоризм, ротированные ушные раковины со свисающими завитками (рис. 36-7,8, см. цв. вклейку)].

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Практические наблюдения для неонатологов и хирургов:

нарушения свертывающей системы крови обнаруживаются в 20% случаев (дефицит XI фактора, болезнь Виллебранда, дисфункция тромбоцитов);

отмечается повышенная частота врождённого хилоторакса и хилоперикарда;

гипоплазия или аплазия лимфатических сосудов обнаруживается в 20% случаев в виде генерализованного или периферического лимфостаза, лимфангиэктазий лёгких или стенки кишечника. При проведении

кардиохирургических вмешательств и повреждении грудного лимфатического протока развивается хилоперикард или хилоторакс;

возможна злокачественная гипертермия при проведении анестезиологического пособия. Вероятность её невысока (1-2%), но, учитывая серьёзность этого осложнения, рекомендуется соблюдать осторожность при проведении анестезии. Показано использование препарата дартролена.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется спектром выявленных врождённых дефектов и наличием умственной отсталости.

ТР0МБ0ЦИТ0ПЕНИЯ С ОТСУТСТВИЕМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Синдром ТАР — (Т)ромбоцитопения, (А)плазия, (Р)адиальная.

КОД МКБ

Q87.2 Синдромы врождённых аномалий, вовлекающих преимущественно конечности.

ЭТИОЛОГИЯ

Аутосомно-рецессивное заболевание.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные признаки — неонатальная тромбоцитопения, врождённые дефекты лучевой кости. Часты врождённые пороки почек и сердца.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Диагностические критерии:

неонатальная тромбоцитопения;

двусторонний врождённый дефект — аплазия или гипоплазия лучевой кости с сохранением первого пальца кисти.

ЛЕЧЕНИЕ

При этом заболевании белки коровьего молока являются своеобразным аллергеном, вызывающим тяжёлую тромбоцитопению с высокой летальностью (60%), которая является следствием характерной для этого заболевания морфологической или функциональной неполноценности мегакариоцитов костного мозга.

Хирургические вмешательства также являются для этих больных стрессовым фактором, вызывающим тромбоцитопению.

Особенности ведения больных

Специальная диета — исключение коровьего молока в целях профилактики тяжёлой тромбоцитопении.

До пятилетнего возраста противопоказаны плановые хирургические вмешательства (высок риск тромбоцитопении).

При проведении хирургических вмешательств необходимо переливание свежей тромбоцитарной массы (соблюдение иммунологической совместимости!).

ПРОГНОЗ

Смертность при неонатальной тромбоцитопении составляет 60%. При отсутствии внутричерепных кровоизлияний интеллект не страдает.

ВАТЕР (VATER)-АСС0ЦИАЦИЯ

Симптомокомплекс врождённых пороков развития:

Вертебральные дефекты (В) врождённые пороки позвоночника — незаращение дужек, бабочковидные позвонки — 70%;

Ануса атрезия (А) — 80%;

Трахео эзофагальный свищ (ТЕ) — 70%;

Ренальные дефекты (Р) — пороки почек или (Р)радиальные дефекты — аплазия/гипоплазия лучевых структур кисти — 65%.

КОД МКБ

Q87.2 Синдромы врождённых аномалий, вовлекающих преимущественно конечности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1,6 на 10 000.

ЭТИОЛОГИЯ

Большинство случаев спорадические, без указаний на тератогенные или внешнесредовые факторы. Описано несколько семейных случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Спектр врождённых пороков очень широк, и более двух третей этих дефектов локализуется в нижнем сегменте тела (дефекты дистальных отделов кишечника, мочеполовые аномалии, аномалии кости таза и нижних конечностей). Дефекты верхнего сегмента тела включают атрезии пищевода, различные пороки лучевых структур, ВПС и верхних дыхательных путей.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Диагностические критерии: наличие трёх из пяти вышеперечисленных врождённых пороков развития при наличии нормального хромосомного набора.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение.

Особенности ведения больных

При сочетании у новорождённого атрезии ануса с аномалиями позвоночника или кисти проводится тщательное обследование на наличие трахеопищеводного свища.

При сочетании у новорождённого патологии пищевода и лучевых структур кисти необходимо исключить врождённые пороки почек.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется спектром и тяжестью выявленных врождённых пороков. Интеллект сохранен.

CHARGE-АССОЦИАЦИЯ

CHARGE (Coloboma, Heart defect, Atresia choanae, Retarded growth, Genital hypoplasia, Ear anomalies) —

симптомокомплекс врождённых дефектов глазного яблока (колобомы), пороков сердца, атрезии хоан, гипоплазии наружных половых органов и аномалий ушной раковины у детей с задержкой физического развития (рис. 36-9,10, см. цв. вклейку).

КОД МКБ

Q87.8 Другие уточненные синдромы врождённых аномалий, не классифицированные в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1:10 ООО.

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание гетерогенно. Отмечаются как доминантные, так и рецессивные типы наследования. В 75% случаев возможна верификация специфической мутации гена CHD7 (ОМШ 608892).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Атрезия хоан диагностируется с рождения, бывает односторонней или двусторонней — мембранозной или костной. Атрезия хоан — наиболее частая причина респираторных нарушений при этом заболевании.

ВПС: ОАП, атриовентрикулярный канал, тетрада Фалло, дефекты перегородок cердца и праворасположенная дуга аорты с сосудистым кольцом. У всех новорождённых с атрезией хоан следует исключать ВПС.

Примерно у 80% пациентов отмечаются колобомы глазного яблока (колобомы радужки или сосудистой оболочки), при этом может обнаруживаться и отслоение сетчатки.

Из хирургической патологии: желудочно-пищеводный рефлюкс, врождённые пороки почек (гипоплазия, удвоения, кисты, гидронефроз), пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Известна высокая частота повторных фундопликаций при хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса у детей.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Три и более из вышеперечисленных врождённых дефектов позволяют диагностировать заболевание. В 75% случаев возможна верификация специфической мутации гена CHD7 (ОМIM 608892).

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое лечение. Показано генетическое консультирование.

ПРОГНОЗ

Прогноз определяется частотой и выраженностью врождённых пороков развития.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Beighton P. McKusick’s Heritable Disorders of Connective Tissue. — Fifth edition. — Mosbv. St.Louis, 1993. — P. 748.

Cassidy S.B., Allanson J.E. Management of Genetic Syndromes. — Second edition. — Willey & Liss, Hoboken, New Jersey, 2005. — P. 695.

Cohen M. M. The Child With Multiple Birth Defects. — New York: Raven Press, 1982. — P. 189.

Cohen MM. The Child With Multiple Birth Defects. — Second edition. — New York: Oxford University Press, 1997. — P. 267.

DePaepe A., Deitz H.C., Deverux R.B., Hennekem R., Pyeritz R.E. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome, // Am. J. Med. Genet. — 1996. — Vol. 62 — P. 417-426.

Gorlin R.J., Cohen MM., Hennekam R.C.M. Syndromes of the Head and Neck. — Fourth edition. — New York & Oxford. Oxford University Press, 2001. — P. 1283.

Lipson M.H. Common neonatal syndromes, // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. — 2005. — Vol. 10 — P. 221-231.

Opitz J.M. Terminological and epistemological considerations of human malformations // In Harris H. and Hirschhorn K. (eds): Advances in Human Genetics. — New York: Plenum, 1979. — P. 71-107.

Pyeritz R.E. The Marfan Syndrome // Ann. Rev. Med. — 2000. — Vol. 51 — P. 481-510.

Spranger J., Benirschke K., Hall J.G., et al. Errors of morphogenesis: Concepts and terms. Recommendations of an International Working Group // J. Pediatr. — 1982. — Vol. 100(1) — P. 160-165.

Stevenson R.E., HallJ.G. Human Malformation and Related Anomalies. — New York & Oxford: Oxford University Press, 2006. — P. 1495.

Меморандум ВОЗ. Профилактика нейрофиброматоза и борьба с ним. // Бюллетень ВОЗ. — 1992. — Т. 70. — № 2. — С. 14-23.

Козлова СИ., Демикова Н.С., Семанова Е.Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и МГК. — М.: Практика, 1996. — 416 с.

Лазюк Т.Н., Лурье КВ., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врождённых пороков. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.

Глава37 Болезнииммуннойсистемы

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЁННЫХ

Механизмы иммунной системы обеспечивают выполнение трёх основных функций: защиту (устойчивость к инфекциям, вызываемым различными микроорганизмами), поддержание гомеостаза (например, удаление изношенных клеток организма хозяина) и контроль (например, распознавание и уничтожение мутантных клеток). Будучи не вполне зрелыми, клетки иммунной системы плода и новорождённого всё же обладают значительной способностью реагировать на изменения окружающей среды. Под незрелостью иммунной системы новорождённого понимают генетически запрограммированный низкий ответ или отсутствие ответа иммунной системы плода и новорождённого. Под наивностью понимают тот факт, что неонатальная иммунная система ещё не участвовала в борьбе против чужеродных агентов. Медицинский персонал, работающий с новорождёнными, должен понимать эти процессы, поскольку они формируют основу профилактики, диагностики и лечения болезней новорождённых.

РАЗВИТИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Развитие иммунного ответа можно представить себе как серию адаптивных клеточных реакций на постоянно изменяющуюся и потенциально враждебную окружающую среду.

К механизмам врождённого иммунитета, формирующимся независимо от индивидуальных взаимодействий организма с определёнными видами возбудителей и действующим, как правило, на фоне воспалительного ответа, относят:

фагоцитоз системы полиморфноядерных лейкоцитов;

мононуклеарные фагоциты (моноцитов и макрофагов);

амплификационные системы (система комплемента, фибронек-тин, молекулы адгезии, система цитокинов).

Вкаскаде реакций, возникающих в ходе воспалительного ответа, также участвуют система свёртывания крови и кинин-калликре-иновая система. Система адаптивного иммунитета представлена клеточно-опосредованными реакциями (Т-лимфоциты) и гуморальными механизмами (выработка В-лимфоцитами специфических AT к определённым Аг). Системы врождённого и адаптивного иммунитета тесно взаимосвязаны и взаимозависимы.

Основные события внутриутробного развития иммунной системы отражены в табл. 37-1.

Таблица 37-1. Развитие иммунной системы плод

Срок гестации

Этапы развития иммунной системы плода

4 нед

Появление первых островков кроветворения в желточном мешке 5,5 нед Начало

 

синтеза компонентов комплемента

7 нед

Появление лимфоцитов в периферической крови в количестве 10ОО/мм3, обнаружение грануло-цитов в

 

периферической крови

7-9 нед

Появление лимфоцитов в тимусе

11 нед

Экспрессия рецепторов CD2+ на тимических лимфоцитах; созревание В-клеток с поверхностными

 

маркёрами IgM, IgG, IgA и IgD в печени и селезёнке

12.нед

Появление способности к распознаванию Аг

13.нед

Появление способности к реакции «трансплантат против хозяина»

14.нед

Лимфоциты тимуса, отвечающие пролиферацией на фитогемагглютинин

17 нед

Обнаружение уровней IgM в сыворотке крови

20-25 нед

Содержание лимфоцитов в периферической крови 10 000/мм3

22 нед

Возможность определения в сыворотке крови значимых уровней компонентов комплемента

30 нед

В сыворотке крови можно определить уровни IgA

По: Avery G.B., Fletcher М.А., MacDonald M.G. Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn, 1999.

Таким образом, клетки и функции, составляющие иммунную систему, возникают на ранних сроках развития плода, но только некоторые из них полностью активны к моменту рождения и после первого взаимодействия новорождённого с внешней средой.

Для системы врождённого иммунитета новорождённого характерны некоторые количественные и качественные особенности, делающие организм ребёнка уязвимым к развитию инфекционных заболеваний (табл. 37-2).

Таблица 37-2. Особенности врождённого иммунитета, предрасполагающие к развитию инфекций у новорождённого

Механизм

Онтогенетические особенности новорождённых

Анатомические

Вероятность травматизации кожи и слизистых оболочек во время родов,

барьеры

Нарушения естественных барьеров при инвазивных манипуляциях в ходе реанимации

 

(катетеризация пупочных и центральных вен, интубация трахеи).

Фагоцитоз

Ограниченный объём резервного пула полиморфноядерных лейкоцитов.

 

Сниженная способность к адгезии и хемотаксису нейтрофилов и моноцитов.

 

Сниженные показатели микробицидности и внутриклеточного киллинга бактерий грануло-цитами

 

новорождённых, особенно при осложнённом течении неонатального периода.

 

Дальнейшее подавление фагоцитоза как следствие перинатальной гипоксии и стресса.

Система

Сниженные уровни различных компонентов комплемента, Сниженная экспрессия

комплемента

рецепторов к компонентам комплемента

Цитокины

Низкий уровень продукции фактора некроза опухоли-á и -â ИЛ-12 и интерферона-γ.Низкий уровень

 

экспрессии рецепторов к цитокинам на поверхности Т- и В-лимфоцитов (например, рецепторов к ИЛ-2,

 

ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 и интерферону-γ)

Естественные

Большое количество естественных киллерных клеток по сравнению с таковыми у взрослых доноров.

киллерные клетки

Сниженная цитотоксическая активность естественных киллеров в периоде новорождённости

Система адаптивного иммунитета также имеет определённые особенности у новорождённых. К онтогенетигеским особенностям клетогного иммунитета новорождённых относят:

высокий уровень спонтанной экспрессии маркёров активации лимфоцитами пуповинной крови (CD25, CD71, DR);

высокий уровень спонтанной пролиферации неонатальных лимфоцитов в реакции бласттрансформации лимфоцитов;

затруднение кооперации Т- и В-лимфоцитов в адаптивном иммунном ответе вследствие низкого уровня экспрессии СБ40-лиганда на поверхности В-лимфоцитов;

большую долю наивных лимфоцитов с маркёром CD45RA в периферической крови;

усиление цитотоксичности Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток в ответ на добавление экзогенного ИЛ-2, высокую функциональную активность лимфокин-активированных киллеров;

отсутствие клеток иммунной памяти;

способность В-лимфоцитов плода и недоношенного ребёнка к синтезу IgM.

Развитию бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний у новорождённых и недоношенных детей способствуют следующие онтогенетигеские особенности их гуморального иммунитета:

малая трансплацентарная передача материнских IgG до 35-36-й недели гес-тации;

трансплацентарная передача только IgG1 и IgG3 субклассов;

неспособность В-лимфоцитов плода и новорождённого к реаранжировке генов и изотипическому переключению синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG;

повышенное потребление иммуноглобулинов в раннем периоде адаптации при колонизации кожи и слизистых оболочек микрофлорой окружающей среды;

апоптоз неонатальных В-лимфоцитов при массивной микробной инвазии.

547

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Иммунодефицитные состояния — группа заболеваний, возникающих вследствие одного или нескольких дефектов иммунной системы и повышающих подверженность организма ребёнка инфекционным заболеваниям.

ЭТИОЛОГИЯ

Первичные иммунодефициты не связаны с другими заболеваниями, ослабляющими иммунную систему, а обусловлены генетическими нарушениями с определённым типом наследования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Статистические данные по распространённости первичных иммунодефицитов разноречивы. Согласно Регистрам Швейцарии (1993) и Норвегии (2000), распространённость первичных иммунодефицитов среди населения в среднем составляет 1:10 ООО человек за исключением бессимптомного дефицита IgA, который встречается с частотой 20-40:10

ООО человек. По данным Фонда иммунодефицитов США (1999), частота данной патологии составляет 1:5000 человек, что сопоставимо с распространённостью ВГ и в 2-3 раза больше, чем распространённость ФКУ. Около 40% зарегистрированных случаев первичного иммунодефицита составляют генетически детерминированные синдромы (агаммаглобулинемия, связанная с Х-хромосомой, хроническая гранулематозная болезнь, тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность; синдром ДиДжорджи), которые могут быть выявлены у детей раннего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Впрошлом первичные иммунодефицита классифицировали, исходя из уроня выявляемого при иммунологическом обследовании поражения: нарушения выработки AT (В-клеточный иммунодефицит), клеточных механизмов иммунитет; (Т-клеточный иммунодефицит), фагоцитоза (дефекты нейтрофилов и моноцитов и системы комплемента). Такое разделение было удобным для клинической практики, однако в настоящее время стало очевидным его несовершенство, поскольку многие иммунодефицита сочетают в себе дефекты нескольких звеньев иммунитета и не укладываются в такую схему.

Впоследние годы в связи с интенсивным развитием молекулярной биологии произошёл переход к молекулярному принципу классификации, что способствует более точной постановке диагноза, выявлению носителей дефектных генов, развитию пренатальной диагностики и генетического консультирования, разработке новых видов лечения, в том числе генной терапии. Молекулярно-генетические исследования позволили установить, что различные дефекты генов могут проявляться сходным клинико-лабораторным фенотипом (например, в случае тяжелей комбинированной иммунной недостаточности или хронической гранулематозной болезни).

Всего в настоящее время описано около ста первичных иммунодефицитов. В результате пересмотра Международным союзом иммунологических обществ (прежнее название — Экспертный комитет Всемирной организации здравоохранения) в 2003 г. была принята модифицированная классификация первичных и вторичных иммунодефицитов.

Модифицированная классификация первичных и вторичных иммунодефицитов

(Международный союз иммунологических обществ, 2003)

Преимущественно дефицит AT:

Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия.

Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия.

Гипер-IgМ-синдромы:

синдром, сцепленный с Х-хромосомой;

дефект активационно-индуцированной цитидин-дезаминазы, аутосомно -рецессивный тип наследования;

дефект CD40, аутосомно-рецессивный тип наследования;

другие аутосомно-рецессивные дефекты.

Делеции гена тяжёлых цепей иммуноглобулинов. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Мутации, приводящие к дефекту к-цепи. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Селективный дефицит подклассов IgG. Тип наследования неизвестен.

Селективный дефицит IgA. Тип наследования вариабелен.

Дефицит AT при нормальном или повышенном содержании иммуноглобулинов. Тип наследования неизвестен.

Общая вариабельная иммунная недостаточность. Тип наследования вариабелен.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего детского возраста. Тип наследования неизвестен.

Комбинированные иммунодефицита:

ТВ+ — тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность:

сцепленная с Х-хромосомой;

аутосомно-рецессивная.

ТВ — тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность:

дефект RAG-1/2, аутосомно-рецессивный тип наследования;

дефицит аденозиндезаминазы, аутосомно-рецессивный тип наследования:

ретикулярная дисгенезия, аутосомно-рецессивный тип наследования;

дефект Artemis, аутосомно-рецессивный тип наследования.

Т+В — тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность:

синдром Omenn, аутосомно-рецессивный тип наследования;

дефект α-цепи рецептора к ИЛ-2, аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит пуриновой нуклеозидфосфорилазы. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит молекул главного комплекса гистосовместимости II класса.

Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит молекул главного комплекса гистосовместимости I класса,

вызванный дефектом транспортёра, ассоциированного с презентацией Аг.

Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит СШу или CD3e. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит CD8 (дефект ZAP-70). Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Другие клеточные иммунодефициты:

Синдром Вискотта-Олдрича. Сцепленный с Х-хромосомой тип наследования.

Атаксия-телеангиэктазия. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Синдром ДиДжорджи. Тип наследования неизвестен.

Первичный дефицит CD4.

Первичный дефицит CD7.

Дефицит ИЛ-2.

Множественная недостаточность цитокинов.

Дефект молекул, участвующих в трансдукции сигнала.

Дефекты фагоцитарной функции:

Хроническая гранулематозная болезнь:

сцепленная с Х-хромосомой;

аутосомно-рецессивная:

дефицит р22 phox, аутосомно-рецессивный тип наследования;

дефицит р47 phox, аутосомно-рецессивный тип наследования;

дефицит р57 phox, аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефект лейкоцитарной адгезии 1. Аутосомно-рецессивный тип наследования,

Дефект лейкоцитарной адгезии 2. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы нейтрофилов. Сцепленный с X-хромосомой тип наследования.

Дефицит миелопероксидазы. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Дефицит вторичных гранул. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Синдром Швахмана-Даймонда. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Тяжёлая врождённая нейтропения (синдром Костмана). Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Циклическая нейтропения. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

Лейкоцитарные микобактериальные дефекты:

549



Источник: studfile.net


Добавить комментарий