Костный инфаркт

Костный инфаркт


Этиология

Основой асептического некроза является изменение кровоснабжения сосудов, которые отвечают за питание тазобедренного сустава. Причина может заключаться в нарушении артерий, которое бывает следствием эмболии или спазма сосудов. При выраженном физическом повреждении нарушается структура костной ткани, что приводит к проблемам с питанием и дистрофии костного мозга.

С нетравматическими причинами ситуация обстоит сложнее. Довольно часто врачи диагностируют идиопатическую форму недуга, при которой точные причины установить не удается. Есть предположение, что некроз может быть следствием употребления алкогольных напитков или избыточных физических нагрузок.

Эта теория обусловлена тем, что асептический некроз в большинстве случаев диагностируют у мужчин среднего возраста, которые много занимаются спортом или употребляют большое количество спиртного.

Помимо этого, инфаркт костного мозга большеберцовой кости, диафиза, плечевой кости довольно часто наблюдается при различных заболеваниях:

  • панкреатит;
  • серповидноклеточная анемия;
  • болезнь Бехтерева;
  • системная красная волчанка;
  • остеопороз;
  • остеопения;
  • ревматоидный артрит;
  • болезни, которые сопровождаются дисфункцией эндотелия.

Что такое инфаркт костного мозга

Ученым пока не удалось выявить, что именно провоцирует развитие некроза. К нему могут приводить сами заболевания или лекарственные препараты, которые назначают для их лечения.

Также некроз костного мозга нередко выявляют у шахтеров, водолазов, альпинистов. Это связано с тем, что люди этих профессий во время работы нередко сталкиваются с перепадами атмосферного давления.

Что провоцирует патологию?

Основной причиной разрушения костного мозга конечности является нарушенное питание сустава, вызванное расстройством кровообращения пораженного участка. Это может быть спровоцировано такими факторами:

  • травма конечности;
  • ушибы, которые вызвали перекручивание кровеносных сосудов;
  • тромбоз;
  • прием кортикостероидных препаратов;
  • злоупотребление алкоголем;
  • радиоактивное облучение;
  • перепады атмосферного давления;
  • сахарный диабет.

Причины

На причины развития инфаркта костного мозга могут повлиять множество факторов:

  • терапевтические меры;
  • иммунотерапевтические меры;
  • химиотерапия;
  • нездоровый образ жизни;
  • нагрузки, физического характера;
  • травмы;
  • инфекции;
  • перепады давления окружающей среды;
  • ожирение;
  • болезни другого характера.

Можно сделать вывод: выделяют травматическое и нетравматическое нарушение в работе опорно-двигательной системе.

Заработать инфаркт костного мозга рискуют люди, чей образ жизни связан с ежедневными физическими нагрузками.

К ним можно отнести спортсменов и людей, занятых тяжёлым трудом.

Избыточный вес и алкоголизм приводят к увеличению жировых клеток. Это влечёт за собой развитие тромбоэмболии и застоя крови.

Шахтёры, долгое время находящиеся под землёй; водолазы, чья трудовая деятельность «протекает» под водой; альпинисты – взбирающиеся высоко в горы, испытывают на себе атмосферное давление и его перепады. Всё это неблагоприятно влияет на опорно-двигательную систему.

Инфаркт костного мозга также возникает в результате лечения других заболеваний. В этом случае говорят о терапевтических мерах. На причину возникновения влияют:

  • приём высоких доз кортизона или сиролимуса;
  • курсы химиотерапии при лейкемии или лимфоме;
  • лучевая терапия;
  • применение бисфосфонатов;
  • медикаменты, ухудшающие свёртываемость крови (кортикостероиды и иммуносупрессоры).

Опасность развития инфаркта костного мозга существует у лиц, имеющих заболевания:

  • панкреатит;
  • подагра;
  • остеопороз;
  • ревматоидный артроз;
  • болезнь Бехтерева;
  • анемия.

Больные, перенёсшие инфаркт, должны внимательно следить за здоровьем опорно-двигательного аппарата, из-за нарушено кровообращения.

Главной причиной появления патологии является нарушение кровотока в тазобедренном суставе. Тем не менее, существует ряд других причин, провоцирующих развитие патологии. К ним следует отнести такие факторы, как:

  • тромбоз или закупорка вен;
  • действие радиоактивного излучения на организм;
  • частое употребление алкогольных напитков;
  • прием стероидных гормонов, регулирующих физиологические процессы (обмен веществ, репродуктивные функции, рост);
  • тяжелые повреждения суставов, при которых артерии пережимаются или перекручиваются;
  • наличие хронических или приобретенных заболеваний (сахарный диабет, остеомиелит, или панкреатит);
  • серповидно-клеточная анемия- заболевание, передающееся наследственным путем и выражающееся в нарушении строения белка гемоглобина.

Тазобедренный сустав представляет собой сложную многоосную шаровидную структуру, позволяющую осуществлять различные движения:

  • сгибание и разгибание;
  • приведение и отведение;
  • бедренную супинацию и пронацию.

Локализация болезни и ее виды

Болезнь развивается на фоне нарушения процесса микроциркуляции крови.

Асептический некроз может поражать ткани костного мозга как верхних, так и нижних конечностей. Такая патология встречается редко, но при несвоевременном лечении может нести за собой разрушающие последствия, приводящие к инвалидности. Инфаркт распространяется на такие суставы:

  • тазобедренный;
  • коленный;
  • плечевой;
  • локтевой;
  • поражает отдельные кости суставов;
  • мышечный каркас.

Чаще всего встречается инфаркт тазобедренного сустава. В зависимости от локализации его повреждения выделяют такие формы некроза:

  • Периферическая. Сопровождается поражением наружной части головки бедра, находящейся под суставным хрящом.
  • Центральная. Локализуется в центральном участке головки бедренной кости.
  • Сегментарная. Характеризуется поражением тканей конусовидной формы верхней или верхненаружной части кости.
  • Полное разрушение головки бедра.

Симптомы некроза кости на разных стадиях

Незамедлительно нужно обращаться к специалисту при наличии таких симптомов:

  • болевой синдром в области паха и таза, который возникает редко и длится недолго, боль может иррадиировать в поясницу, колени и крестец;
  • ощущение резкого дискомфорта в начале любых движений – физических упражнений, ходьбы, приседания, подъема из сидячего положения;
  • уменьшение в размерах ноги в области поражения, так как мышечная система атрофируется.

Симптоматика разных стадий заболевания:

  1. Стадия №1 характеризуется поражением костного мозга примерно на 10%. Симптоматика выражена слабо, больной испытывает незначительные боли, слегка ограничивается двигательная активность. Головка кости еще не изменяет своей формы, поэтому даже при рентгенологическом исследовании обнаружить инфаркт костного мозга невозможно.
  2. Стадия №2. Поражение сустава на 28-30%. Отмечается нарастающий болевой синдром, который проявляется после физической нагрузки. Избавиться от боли можно только после длительного отдыха. По вечерам заметна отёчность, пораженное место уменьшается в размерах. На этой стадии происходят множественные переломы и трещины неправильной формы, так как осуществляется давление на трабекулу или перекладину. Далее отмирают губчатые вещества и костный мозг. Всё это обнаруживается при рентгенографии.
  3. Стадия №3 – происходит поражение на 50%. Боль проявляется при любом незначительном движении, остается даже в спокойном состоянии. Наблюдается сильная отёчность и атрофирование мышечных тканей. Головка бедренной кости видоизменяется – отмечаются изолированные части с аномальной формой, а костная шейка становится толстой и короткой. Вследствие этого и нижняя конечность укорачивается. Больной начинает хромать.
  4. Стадия №4 характеризуется поражением костного мозга до 80%. Болевые ощущения сопровождают больного даже в лежачем положении, функциональность суставов утрачивается. Боль распространяется на другие области нижней конечности и позвоночника. Связано это с тем, что между суставами исчезает пространство, вертлужная впадина перемещается, а трабекула уплотняется или растворяется. Одновременно происходит и репарация (восстановление губчатого вещества). При рентгенографическом обследовании головка кости не видна, но заметны только её очертания.
  5. Стадия №5. Костный мозг поражается полностью, на фоне чего больной испытывает постоянные боли с высокой степенью интенсивности. При исследовании обнаруживается полное атрофирование мышечных тканей в нижних конечностях и ягодицах, изменение формы кости. У больного полностью ограничивается двигательная активность в пораженной области.

Каждая стадия имеет свою продолжительность, но у всех людей она разная. Связано это с особенностями конкретного организма, наличием сопутствующих патологий и причиной возникновения инфаркта костного мозга.

Некроз вызывает болезненные ощущения при увеличении интенсивности физической работы, а иногда в состоянии покоя. Каждая стадия патологии сопровождается определенными симптомами и различной интенсивностью. Можно выделить 3 этапа.

  1. На первом этапе признаки отсутствуют. Существует только слабый болевой синдром, который усиливается на мгновение или на фоне физической активности.
  2. Второй этап характеризуется более выраженными симптомами. Колено постоянно болит, дискомфорт периодически усиливается. Воспаление и отек мягких тканей увеличивает температуру в пораженной области. Походка меняется, становится, трудно подняться по лестнице.
  3. На последнем этапе развития некроза постоянно присутствует болезненное ощущение в коленном суставе. Изменение формы и структуры колена вызывает деформацию. Ткани набухают и краснеют.

Иногда после компьютерной томографии удается обнаружить признаки обызвествления. Ими сопровождается инфаркт костного мозга плечевой костей слева или справа.

Оборудование компьютерной томографии

alt

Рентгенография на начальных стадиях может быть неинформативной, так как изменений еще не наблюдается. Для достоверности результатов, необходимо воспользоваться МРТ и КТ.

На какие симптомы обратить внимание?

alt
Пораженный сустав теряет подвижную способность.

Самостоятельное диагностирование патологии невозможно, так как ее проявления часто напоминают артроз. Следует обратить внимание на то, что артрозные разрушения происходят постепенно и годами доставляют дискомфорт пациенту. При инфаркте наблюдается стремительное усиление симптоматики. Уже через 2 дня больной жалуется на невыносимую боль и скованность в суставе. При этом наблюдаются такие проявления, похожие на артроз:

  • сильный болевой синдром в пораженном участке, часто распространяющаяся на соседний сустав;
  • возникновение хромоты;
  • ограничение в движениях;
  • атрофия мышц.

Инфаркт мышцы бедра сопровождается изменением цвета кожных покровов, онемением и потерей чувствительности в пораженных участках. В этой области появляются ощущения беспричинного холода. В большинстве случаев область бедра покрывается пузырьками и эрозиями с явно выраженным болевым синдромом.

Консервативные методы лечения

Существует лечение:

  • Консервативное. Уменьшение болезненных симптомов и прекращение некрозирования тканей. К этому лечению относятся:
  1. Медикометозная терапия. По рекомендации врача используются противовоспалительные и обезболивающие средства (Целебрекс, Ортофен, Нимесулид, Мовалис, Кетоконазол и др.).
  2. Физиопроцедуры. Назначают УФ-облучение (всего 3-4 курса), ультрозвуковое воздействие, фонофорез гидрокортизона, ванны (радоновые, сероводородные, хлоридные натриевые), грязелечение.
  3. Лечебно-физкультурный комплекс. Выполняется под присмотром специалиста. Сюда входят: ходьба на месте, растяжка мышц, упражнения на тренажёрах.
  4. Диета. Употреблять в пищу злаки, зелень, рыбу отварное мясо птицы, семена тыквы. Побольше витаминов и белков.
  • Хирургическое. При данном методе лечения проводят:
  1. Туннелизация. В больной кости просверливается щель, помогающая нормализовать давление внутри кости.
  2. Межвертельная остеотомия. Поражённая кость разрезается. Костные осколки фиксируются, с помощью винтов, в месте разреза.
  3. Артропластика. Омертвевшие кости, заменяются прокладками, чьи функции подобны натуральным хрящам.
  4. Эндопротезирование. Протез из искусственных тканей замещает натуральный.

Выздоровление наступает не раньше, чем через 2 месяца, в зависимости от сложности операции.

К этому способу лечения стоит относиться с опаской. Прежде всего, необходимо узнать точный диагноз, стадию, противопоказания. Лечение требуется обсудить с врачом.

Рецепты, которые широко используются в народной медицине в качестве настоев:

  • Морковный сок (1 стакан в день).
  • Настой черники (3 раза в день).
  • Чай из молодых побегов хвои.
  • Щавельный сок.
  • Настой: прополис мумиё сок алоэ.

В качестве примочек и компрессов:

  • Гвоздичное масло.
  • Кашица из щавеля.
  • Простокваша.
  • Листья можжевельника.
  • Капустный лист с мёдом.

Консервативная терапия направлена на снижение болевого порога и остановку процесса некрозирования тканей (прогрессирования болезни). Терапия включает в себя следующие мероприятия:

  1. Медикаментозная терапия. Больной должен принимать такие препараты:
  • нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают обезболивающим эффектом, что позволит купировать боль и устранить воспалительный процесс;
  • сосудорасширяющие препараты необходимы для предупреждения образования тромбов и ускорения кровообращения в кровеносной системе;
  • бисфосфонаты нормализуют кальциевый обмен, регенерируют костную ткань;
  • для укрепления костей больной должен дополнительно принимать кальциевые препараты;
  • хондропротекторные средства нужны для улучшения состояния и структуры связочного аппарата, сухожилий, хрящей и костей.
  1. Пациенту назначаются физиопроцедуры.
  2. Обязательно выполнять лечебно-физкультурный комплекс.
  3. Больной должен соблюдать соответствующую диету, которую назначит лечащий доктор.

Диагностика инфаркта конечности

Методы терапии зависят от стадии болезни. В большинстве случаев при такой патологии показано медикаментозное лечение, главной целью которого является восстановление полноценной циркуляции крови в пораженной области. Больному назначают лекарственные средства, а также процедуры, которые помогут в восстановлении пораженных мышечных тканей.

alt
Аппаратные исследования установят степень повреждения мягких и костных тканей.

Чтобы выявить инфаркт костного мозга коленного сустава, бедра или большеберцовой кости недостаточно проведения клинических анализов крови или УЗИ. Эти исследования не способны диагностировать заболевание. Поэтому при подозрении на инфаркт конечности в первую очередь рекомендуется провести обследование с помощью современных видов оборудования, таких как КТ и МРТ.

Различие между КТ и МРТ заключается в лучах, которые помогают сделать качественное послойное изображение пораженных суставов. Компьютерная томография использует для этого лучевое облучение, а МРТ — магнитные волны. Поэтому оно противопоказано пациентам, у которых ранее была произведена трансплантация металлических конструкций в теле. При выборе диагностических мероприятий лучше посоветоваться с врачом.

Клиническая картина

Важно знать симптомы болезни, чтобы вы могли своевременно обратиться в больницу. Врач осмотрит внешние проявления, назначит эффективное лечение. Недуг может быть диагностирован в связи со следующими симптомами:

  • В области поражений возникает ощущение холода.
  • Появляются мышечные судороги.
  • Кожа бледная.
  • Конечности немеют.
  • Появляются болезненные ощущения.
  • Частота сердечных сокращений изменяется.

Пациенты жалуются на ограничения в движениях, отечность. Вероятны атрофия мышц, деформация кости. Важно своевременно начать лечение, чтобы предотвратить серьезные осложнения.

Как избавиться от недуга?

Что такое инфаркт костного мозга

Терапия инфаркта конечностей довольно сложная. Методика лечения напрямую зависит от стадии развития, на которой болезнь была диагностирована. Чем раньше начать исполнение рекомендаций врача, тем благоприятнее исход заболевания. В первую очередь назначается медикаментозное лечение, направленное на устранение болевого синдрома, воспалительного процесса, прекращение разрушения хрящевых тканей и восстановление нормального кровообращения в суставе. Для этого используют такие группы препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • анальгетики;
  • сосудорасширяющие препараты;
  • препараты кальция в сочетании с витамином D;
  • хонропротекторы;
  • мази и кремы для местного обезболивания.
alt
Лечебная гимнастика улучшает обменные процессы в тканях.

Кроме этого, рекомендуется выполнение гимнастических упражнений, специально разработанных для каждого пациента. Если при выполнении упражнений ощущается сильная боль в конечности, то занятия следует прекратить до полного устранения болевого синдрома. Действенный результат приносят физиопроцедуры, такие как электрофорез, фонофорез, магнитотерапия.

Инфаркт мышцы бедра и других частей опорно-двигательного аппарата проявляется следующим образом:

  • чувство холода в пораженной конечности;
  • онемение;
  • спазм в мышцах;
  • бледные кожные покровы;
  • болезненность;
  • нарушение частоты пульса;
  • слабость или полное отсутствие произвольных движений в руке или ноге;
  • появление язв или эрозий на коже.

Некрозный процесс в костях имеет следующие симптомы:

  • боль в пораженном костном соединении;
  • ограничение или отсутствие движений;
  • отечность;
  • укорочение конечности;
  • атрофия мышц;
  • деформация кости.

Хирургия

Симптомы инфаркта тазобедренного сустава заключаются в следующем:

  • Болевой синдром. Появляется в паху, коленях. Пациенты жалуются на увеличение неприятных ощущений при движении больной ноги или в то время, когда кости таза двигаются. Трудно носить обувь на каблуке, подтянуть нижнюю конечность к груди или сделать движение в сторону. Уменьшается подвижность пораженного сустава.
  • Атрофируются мышцы бедра. Больная нога по сравнению со здоровой конечностью становится худой. Это связано с уменьшением объема мышечных волокон.
  • Удлинение ног. Редкое явление, которое является серьезным осложнением костного инфаркта.

Асептический некроз кости

Боли в ноге

Какие могут быть последствия?

alt
Несвоевременное лечение может спровоцировать полное обездвиживание сустава.

Не следует откладывать поход в больницу, так как инфаркт конечностей имеет стремительное развитие. Уже за несколько дней наблюдается значительное разрушение костных тканей. Запущенная форма болезни приводит к инвалидности, что ограничивает двигательную активность человека. Поражение плечевой кости вызывает только обездвиживание верхней конечности, а инфаркт костного мозга большеберцовой кости может закончиться прикованностью к инвалидной коляске.

Поражение спинного мозга

Симптомы патологии позволяют установить предварительный диагноз, который подтверждает или опровергает результаты медицинских исследований. Многие пациенты до травмы спинного мозга жалуются на боль в пояснице — симптомы, которые часто связаны с ишиасом или воспалением почек.

О симптомах и лечении инфаркта спинного мозга в любом конкретном случае сообщит квалифицированный врач. Основными признаками болезни являются:

  • паралич пораженного района;
  • отсутствие чувствительности к температуре и боли;
  • нарушение функции органов малого таза (недержание мочи, стула);
  • трофические язвы.

Язвы на ногах

Локализация может быть совершенно разной. Можно обнаружить инфаркт костного мозга коленного сустава, пяточной кости и других частей. Фактически инфаркт костной ткани это серьезный недуг, при котором повреждается структура костной ткани.

Многие пациенты не обращают внимание на появление признаков, которые доказывают серьезность ситуации. У других пациентов развивается паника, что негативно влияет на общую ситуацию.

Профилактические рекомендации

Для предотвращения недуга необходимо снизить влияние факторов риска. Для этого рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и следить за весом. Питание при этом должно быть сбалансированным с достаточным количеством кальция и витамина D. Если у человека есть наследственная предрасположенность к суставным болезням, то лучше не заниматься спортом на профессиональном уровне, а выбрать щадящий режим нагрузок.

Лечение: как правильно действовать?

Назначаются следующие группы препаратов:

  • Хондропротекторы.
  • Препараты кальция.
  • Нестероидные противовоспалительные.
  • Сосудорасширяющие средства.
  • Бисфосфонаты.

Также назначается курс физиопроцедур и ЛФК. Комплексное лечение на начальных стадиях может избавиться от заболевания и восстановить функции сустава.

Основные формы терапии:

  • Симптоматическая (обезболивающая) терапия.
  • Физиотерапия.
  • Лекарственная терапия.
  • Хирургическое удаление (опухоль, артроз).

Пациенту назначают временную симптоматическую терапию болеутоляющими и противовоспалительными средствами. Также рекомендуется в течение 4-6 недель ходить на костылях, чтобы не нагружать конечности.

В случае выраженных симптомов или отсутствия лечебного эффекта от симптоматической терапии рекомендуется провести декомпрессию ядра кости, что приводит к немедленному снижению давления и, как правило, к уменьшению боли.

alt

Лекарственная терапия Илопростом и бисфосфонатами показала положительный эффект в различных исследованиях, но в настоящее время не одобрена в России. Злокачественные опухоли следует рассматривать отдельно, выявлять на ранней стадии и последовательно лечить, например, путем хирургического удаления или с помощью химиолучевой терапии.

Эффективность терапии напрямую зависит от следующих факторов:

  • степень болезни;
  • своевременность диагностики;
  • распространенность некроза.

Обычно для устранения этого нарушения применяют комплексную терапию. Она может быть консервативной и хирургической.

Так, консервативное лечение направлено на решение таких задач:

  • устранения симптомов заболевания, включая болевые ощущения;
  • замедление развитие недуга;
  • улучшение состояния больного при наличии противопоказаний к операции.

Этот вид лечения подразумевает применение лекарственных средств и физиотерапевтических процедур. Также нередко врачи назначают курс лечебной гимнастики. С помощью таких мероприятий удается нормализовать кровообращение, справиться с болью и устранить отеки.

Нестероидные противовоспалительные средства Применяются для борьбы с отечностью и купирования болевых ощущений.
Сосудорасширяющие средства Обеспечивают стимуляцию кровообращения в пораженной области. Кроме того, они препятствуют формированию тромбов и эффективно справляются с отеками.
Дифосфонаты Отвечают за регулирование кальциевого обмена. С помощью таких средств можно восстановить костную ткань.
Препараты кальция Способствуют повышению прочности костей.
Хондропротекторы Способствуют устранению отечности хрящевой ткани, костей, связочного аппарата и сухожилий.
На 1-2 стадии инфаркта применяют тунелизацию
  • в этом случае в головке бедренной кости выполняют дополнительные отверстия, что способствует снижению давлению.
  • данное вмешательство позволяет добиться нужных результатов в 80-90 % случаев;
  • спустя 3-4 месяца после процедуры исчезает болевой синдром, снижается отечность;
  • рентгенография демонстрирует изменения в структуре костной ткани.
На 2-3 стадии проводят межвертельную остеотомию
  • данная процедура заключается в рассечении бедренной кости под углом;
  • при этом обломки костей устанавливают в необходимое положение и закрепляют специальными винтами;
  • с помощью такого вмешательства удается устранить нагрузку с пораженного участка и запустить процесс восстановления костной ткани;
  • после проведения операции на 6 месяцев накладывают гипсовую повязку.
При инфаркте 2-3 стадии может проводиться и артопластика
  • в этом случае удаляют отмершую часть костной ткани;
  • на ее место накладывают специальную прокладку, которая берет на себя функции хряща;
  • в результате операции увеличивается объем движений, снижается интенсивность болевых ощущений, устраняется хромота.
При инфаркте сустава 4-5 стадии показано эндопротезирование
  • в ходе операции хирург меняет тазобедренный сустав на искусственный протез;
  • материалы, которые применяются для изготовления таких приспособлений, прекрасно совмещаются с тканями человека;
  • случаи отторжения встречаются крайне редко – примерно 2 из 100.

Физическая активность

В процессе лечения требуется обездвиживание больной конечности, так как ее активность может вызвать кровоизлияние в области поражения. На ранней стадии болезни рекомендуется как можно меньше ходить или делать это, исключительно опираясь на трость.

При инфаркте мышцы бедра полезно регулярно выполнять силовые упражнения, чтобы предотвратить возможную атрофию мышцы. При неспособности вылечить заболевание консервативными методами специалисты прибегают к хирургическому вмешательству. Выполненная операция поможет улучшить кровообращение в пораженной области и снять болевые ощущения.

Факторы риска

Основная причина инфаркта тазобедренного сустава – нарушенное кровообращение. Чаще всего заболеванию подвержены лица мужского пола от 20 до 45 лет. У 60% больных поражена одна нога, у оставшихся 40% инфаркт затрагивает обе конечности.

Причины инфаркта мышцы бедра:
  • повреждение сустава;
  • сильные ушибы, при которых происходит перекручивание артерий, влекущее нарушение кровотока;
  • закупорка сосудов тромбом;
  • приём стероидных гормонов (кортикостероидные препараты);
  • чрезмерное употребление алкогольных напитков;
  • радиоактивное излучение.
Заболевания (хронические или приобретенные) Такие как:

  • кессонная болезнь;
  • панкреатит (хронический или острый);
  • сахарный диабет;
  • остеомиелит;
  • серповидоклеточная анемия.

В 30% случаев причины инфаркта бедренной мышцы сложно диагностируются.



Источник: mega-garden.ru


Добавить комментарий