Конфлюэнс портальной вены

Конфлюэнс портальной вены


Главная Видео уроки Книги Топографическая анатомия: Топочка — все разделы Общие вопросы Верхняя конечность Нижняя конечность Голова. Caput Топография шеи Топография груди Топография живота Топография поясницы Топография таза Оперативные доступы Оперативная хирургия Видео по анатомии Книги по анатомии Книги по топочке Анатомия человека: Анатомия человека Анатомическая терминология Кости и суставы — остеология и артрология Мышцы — миология Внутренние органы — спланхнология Эндокринные органы Сердце и сосуды Нервная система Органы чувств Рекомендуем: Видео по анатомии Книги по топочке Форум Оглавление темы «Топографическая анатомия печени.»:

Воротная вена. Топография воротной вены. Формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Печеночные вены.

Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы.

В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra. Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену.

Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.

На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены.

Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).

Портокавальными анастомозами являются:
1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);
2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;
3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);
4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Печеночные вены

Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Основные задачи обследования при подозрении на рак поджелудочной железы:
— установить диагноз с высокой степенью вероятности;
— определить или предположить стадию опухоли;
— предположить резектабельность опухоли и, соответственно, возможность радикальной или паллиативной операции.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время практически ни один из методов клинического и инструментального обследования сам по себе не может исчерпывающе решить эти вопросы.
Результаты обследования должны позволить разделить больных раком поджелудочной железы на 3 группы:
1) пациенты с распространённой опухолью и/или отдалёнными метастазами, у которых возможны лишь паллиативные хирургические вмешательства;
2) пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов и сомнительной резектабельностью;
3) пациенты, которых можно оперировать радикально.

Ниже приведён алгоритм (рис. 58-1), принятый в большинстве учреждений, специализированных на хирургии рака поджелудочной железы. Эта схема достаточно проста, её основу составляет клиническое подозрение на данное заболевание. Поистине подозрение — ключ к распознаванию.

Рис. 58-1. Алгоритм диагностики и лечения рака поджелудочной железы.

Ультразвуковые методы остаются наиболее доступными и достаточно информативными в первичной диагностике рака поджелудочной железы. При их использовании необходимо учитывать следующие положения:
— чрескожное исследование в В-режиме в реальном времени может быть лишь скрининговым методом, с которого начинают обследование больного;
— дуплексное сканирование с использованием режимов цветового допплеровского картирования или энергии отражённого допплеровского сигнала позволяет оценить взаимоотношения структур обследуемой области с сосудами, степень вовлечения в процесс или интактность прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, нижней полой вены, а также аорты и её ветвей;
— дуплексное сканирование или исследование в В-режиме в сочетании с использованием двуокиси углерода (микропузырьков СО2) в качестве контрастного вещества позволяют оценить кровоток внутри опухоли для уточнения характера очагового поражения.

К прямым признакам рака поджелудочной железы при исследовании в В-режиме относят солитарныq очаг или полость неоднородной плотности с линией демаркации между опухолью и паренхимой поджелудочной железы (рис. 58-2). Опухолевая перестройка паренхимы поджелудочной железы — основной прямой признак опухоли. Перестройка в зоне поражения вызывает изменение интенсивности отражения эхосигналов от опухоли (от пониженной до повышенной эхогенности).

Рис. 58-2. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме при солидной опухоли головки поджелудочной железы: PANCR — поджелудочная железа; DP — расширенный главный проток поджелудочной железы; TUMOR — опухоль.

Возможность ультразвуковой диагностики опухоли зависит от её локализации и размеров. Опухоли головки и тела железы определяют на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны при исследовании. При использовании приборов с высокой разрешающей способностью удаётся визуализировать опухоли размером 1-2 см и более (рис. 58-3).

Рис. 58-3. Ультразвуковая сканограмма солидной опухоли головки и тела поджелудочной железы в В-режиме: TUMOR — опухоль; Н — общий жёлчный проток; DP — главный проток поджелудочной железы.

Опухоли хвоста поджелудочной железы на ранней стадии трудно визуализировать из-за особенностей расположения этого отдела органа. При раке больших размеров, особенно при локализации в теле и/или хвосте границы, опухоли могут быть нечёткими из-за инфильтрации окружающих тканей или панкреатита. В зависимости от величины опухоли размеры железы могут оставаться неизменёнными либо увеличенными.

Косвенными признаками опухоли головки поджелудочной железы могут быть: расширение проксимальных участков жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря, изменения в печени, характерные для холестаза. Кроме того, могут возникать дилатация протоков железы дистальнее уровня обструкции, появление очагов панкреатита и жирового некроза.

При локализации рака в области крючковидного отростка диагностика всегда трудна. В этой ситуации характерна дилатация общего жёлчного протока, главного панкреатического протока и развитие желтухи на поздней стадии заболевания. Ещё одна особенность опухоли такой локализации — визуализация её кпереди от брыжеечных сосудов.

Кроме непосредственной диагностики рака поджелудочной железы важна оценка его распространённости. О распространении опухоли за пределы поджелудочной железы свидетельствуют признаки роста опухоли в сосуды и состояние лимфатических узлов в области гепатодуоденальной связки, в парапанкреатическом пространстве и по ходу висцеральных артерий, аорты и нижней полой вены. О поражении печени свидетельствуют обнаруженные в ней метастазы. При развитии портальной гипертензии или обсеменении опухолью брюшины выявляют асцит, который легко обнаруживают при УЗИ. Дуплексное сканирование магистральных сосудов в гепатопанкреатодуоденальной зоне позволяет оценить их вовлечение в опухолевый процесс по состоянию просвета (рис. 58-4), а также характеру кровотока.

Рис. 58-4. Ультразвуковая ангиография — взаимоотношение опухоли головки поджелудочной железы с конфлюенсом воротной вены: TUMOR — опухоль; VP — воротная вена; VMS — верхняя брыжеечная вена; стрелками указана область инвазии.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование — разновидность стандартного чрескожного исследования с применением высокочастотного ультразвукового эндоскопического датчика, который вводят через пищевод. Расположение зхоэндоскопа в нижнегоризонтальном, вертикальном отделах и луковице двенадцатиперстной кишки, а также в средней и верхней трети тела желудка позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны. Такое приближение датчика к исследуемой зоне даёт возможность детально исследовать структуру железы, включая главный её проток, жёлчные пути от большого сосочка двенадцатиперстной кишки до слияния жёлчных протоков, жёлчный пузырь, прилежащие к поджелудочной железе магистральные сосуды, состояние панкреатических лимфатических узлов, а также надпочечники, частично почки и селезёнку.

Особо важно, что такое исследование позволяет диагностировать солидные опухоли поджелудочной железы размером 5 мм и более. Такой способностью не обладают другие широко используемые методы.

Высокой диагностической информативностью обладает ультразвуковое внутрипротоковое исследование поджелудочной железы. Для его выполнения используют датчики с частотой излучения 20-30 МГц наружным диаметром 3,5-6,0 French. Датчик вводят ретроградно, транспапиллярно, что позволяет визуализировать панкреатический проток и прилежащие ткани поджелудочной железы в радиусе 10 мм.

Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем ультразвукового датчика в ряде случаев позволяет решить важную диагностическую задачу — верифицировать характер морфологических изменений в железе. Однако здесь всегда следует принимать во внимание довольно большую частоту ложноотрицательных результатов. Тем не менее такая биопсия необходима больным с нерезектабельными опухолями перед проведением химиолучевой терапии.

КТ, особенно в режиме спирального сканирования, в последние десятилетия стала «золотым стандартом» диагностики протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и её дифференциальной диагностики с воспалительными процессами. Чувствительность метода — 90-99%. При внутривенном контрастном усилении аденокарцинома поджелудочной железы обычно видна на томограммах как гиподенсное или полостное образование с неровным внутренним контуром за счёт полиповидных разрастаний. В головке поджелудочной железы опухоль часто выявляют в сочетании с расширением жёлчного или панкреатического протока. При этом можно обнаружить метастазы в печени, вовлечение в опухолевый процесс сосудов, карциноматоз брюшины, увеличение лимфатических узлов и прорастание близлежащих органов (рис. 58-5, 58-6).

Рис. 58-5. Компьютерная томограмма при опухоли (указана стрелкой) головки поджелудочной железы.


Рис. 58.6. Компьютерная томограмма при раке тела поджелудочной железы: 1 — опухоль; 2 — киста печени, 3 — асцит.

МРТ используют как альтернативу КТ. Рак поджелудочной железы вызывает сигнал меньшей интенсивности, чем сигнал от паренхимы органа на T1-взвешенных изображениях. Если есть жировая инфильтрация поджелудочной железы, то опухоль будет прекрасно видна на этом фоне. После внутривенного введения гадолиния зона опухоли, имеющая низкую интенсивность сигнала, становится более заметной. Опухоль, не видимая при рентгеновской КТ, может быть видна при МРТ, но дифференцировать её от воспалительных процессов при этом методе более сложно. Важное достоинство этого исследования — возможность получения чёткого изображения протоковой системы печени и поджелудочной железы.

Лапароскопия — общедоступный и информативный диагностический метод, особенно в сочетании с интракорпоральным УЗИ. В задачи такого исследования входят уточнение диагноза, определение объёма и распространённости патологического процесса, оценка вовлечённости в патологический процесс органных и магистральных сосудов и на основании этого — установление резектабельности.

Особенности портальной гипертензии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Портальная гипертензия — это патологический комплекс симптомов, которые связаны с повышением кровяного давления в русле воротной вены, что приводит к нарушению кровотока и осложняет течение многих заболеваний. По-другому синдром портальной гипертензии медики еще называют портальной гипертонией.

Формы и причины

Блокировка нормального оттока крови может локализоваться в районе печени, выше или ниже этого органа. Причины заболевания тесно взаимосвязаны с отдельными группами портальной гипертензии. На сегодняшний день врачи выделяют 3 основные причины этой болезни.

  1. Когда блокируется нормальный кровоток к печени, причиной такого явления может быть пупочный сепсис, который часто развивается у маленьких детей, или внутрибрюшная инфекция. У взрослых к такой блокаде может привести перенесенная неудачная операция на печени или около желчных протоков, а еще аномалии вен, которые преследуют человека с самого рождения и могут передаваться по наследству.
  2. Во время тромбоза печеночных вен развивается надпеченочная блокада кровотока. Такое явление может спровоцировать процесс сдавливания вен опухолью, если она не была удалена своевременно. В некоторых случаях даже воспаление в сердечной сумке может привести к повышению давления в полых венах, что значительно затрудняет отток крови из печени.
  3. Наиболее опасной группой считается печеночная портальная гипертензия. Ее могут вызвать цирроз печени, спайки в печени, всевозможные новообразования, воспаления органа, которые могут вызываться разными неблагоприятными факторами. Здесь не следует забывать и о том, что токсины и различные сильные лекарственные средства могут усугубить течение заболевания даже несмотря на то, что клетки печени от природы являются достаточно жизнеспособными.

Признаки болезни

Симптомы портальной гипертензии, лечение которой во многом зависит от яркости их проявления, могут давать о себе знать не сразу. Болезнь начинает проявляться, когда увеличение давления в воротной вене оказывает влияние на деятельность отдельных органов и на самочувствие человека в целом. Рассмотрим несколько основных признаков портальной гипертензии:

  1. Вены в области прямой кишки, желудка и пищевода значительно увеличиваются в размерах. Так развивается варикоз вен этих органов. Со временем они могут даже начать проступать через кожу, что выглядит достаточно неэстетично, а человеку приносит большой дискомфорт.
  2. Когда давление в венах увеличивается до предела, могут развиваться внутренние венозные кровотечения и анемия. Это очень опасное для жизни человека явление, до которого лучше всего не доводить. По резкому изменению цвета кожи в области увеличенных вен и боли можно частично диагностировать такое кровотечение. Следует срочно обращаться к доктору, если будут замечены хоть малейшие намеки на это.
  3. Меняются общие показатели крови. Так, количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов резко снижается. Вместе с этим нарушается процесс свертываемости крови. Очень быстро все это приводит к увеличению селезенки, что может спровоцировать патологические процессы в близко расположенных органах.

  1. При активном прогрессировании данного заболевания в животе постепенно начинает скапливаться большое количество жидкости. Такое явление называется асцитом. В итоге на вид живот становится очень похож на голову медузы. Он напоминает шар с разветвленными синими венами. Зрелище это крайне неприятное.

Также следует остановиться на некоторых особенностях проявления данного заболевания. Как правило, болезнь в самом начале дает о себе знать тяжестью в области живота и нарушением пищеварения. Чувствуется характерная боль под ребрами. При этом пока не наблюдается расширение вен. Когда уже начинает увеличиваться селезенка, развивается асцит, то вместе с этим могут начаться и кровотечения.

Специфические симптомы

Следует также понимать и то, что при разных группах портальной гипертензии могут появляться характерные отдельные симптомы.

  1. Так, если речь идет о печеночной гипертензии, то здесь симптомы могут полностью сходиться с проявлением цирроза печени. Помимо описанных выше признаков наблюдается чрезмерная желтизна кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно хорошо это бывает заметно под языком и на ладонях. Также человека часто преследуют острые боли и кровотечения. Как правило, все это указывает на сильное разрушение органа.
  2. Надпеченочная портальная гипертензия всегда начинается остро и резко, в отличие от других форм заболевания. Резко поднимается температура тела, в области живота чувствуется почти нестерпимая боль, которая часто является результатом кровотечения. В большинстве случаев именно от кровотечений люди умирают, так как даже за относительно короткий промежуток времени теряется очень много крови, если вовремя не оказывается медицинская помощь. А боль может привести даже к шоку, который часто сопровождается потерей сознания.
  3. Предпеченочная портальная гипертензия считается наиболее безопасной. Развивается такое заболевание чаще всего еще в детстве и протекает довольно мягко. Часто портальная вена с течением времени просто замещается конгломератом из расширенных и тонких сосудов. Но иногда случаются осложнения в виде кровотечений и нарушения свертываемости крови.

Методы диагностики

Все вышеописанные признаки данного заболевания, если они обнаруживаются, должны подтолкнуть человека сразу же обратиться к доктору. Диагностика портальной гипертензии должна быть комплексной. Только в этом случае удастся точно выявить природу заболевания и определиться с наиболее эффективным вариантом лечения. Рассмотрим сейчас более подробно основные мероприятия по диагностике такого вида заболевания:

  1. Для начала проводится исследование крови. Делается общий и биохимический анализ. По общему анализу крови проверяется, насколько уменьшилось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Диагностируется анемия, которая в большинстве случаев сопутствует портальной гипертензии любой формы. Если кровотечения уже имели место, то врач делает расчет общего показателя количества потерянной крови.

  1. Что касается биохимического анализа крови, то здесь можно выявить другие очень важные показатели. Так, если в крови пациента обнаруживаются особые ферменты, которые у здорового человека должны находиться только внутри печени, это в 90% случаев указывает на развитие гипертензии, когда клетки печени уже начинают активно разрушаться. При некоторых ревматических заболеваниях и гепатитах могут быть выявлены специфические антитела. Это тоже хорошо помогает более точно диагностировать заболевание.
  2. Венография и ангиография позволяет выявить тромбозы в сосудах за счет специального вещества, которое в них вводится. Это своеобразный рентген, но только он основывается на контрасте, так как тщательно изучаются все рисунки на сосудах. Иногда требуется такое же исследование стенок пищевода, которое проводится похожим методом — эзофагографией.
  3. Ультразвуковое исследование позволяет полностью осмотреть печень, выявить своевременно ее увеличение, оценить размеры селезеночной и воротной вены. Еще УЗИ дает возможность дополнительно диагностировать тромбозы и закупорки сосудов.
  4. Гастродуоденоскопия позволяет выявить эрозии и язвы в пищеводе и пространстве вокруг печени при помощи специального гибкого шланга — гастроскопа. А ректороманоскопия предполагает исследование при помощи такого же шланга прямой кишки. Это дает возможность оценить, не появились ли осложнения болезни в виде внутренних геморроидальных узлов и кровотечений из прямой кишки.

Принципы лечения

Лечение портальной гипертензии назначается строго опытным врачом.

Никакие домашние мероприятия не принесут в данном случае результатов. Более того, они могут нести угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента. Здесь важно, чтобы были применены комплексные меры. Врачи ставят акцент в первую очередь на то, чтобы предотвратить или остановить кровотечения, асциты и уменьшить сильные болевые ощущения. А уже наряду с этим назначаются отдельные лечебные мероприятия, касающиеся нормализации свертываемости крови, возмещения объема кровопотерь и устранения печеночной недостаточности.

Чаще всего основное лечение сводится к тому, что необходимо проводить остановку кровотечения. Это могут быть как совсем незначительные кровотечения, так и большие, которые могут угрожать жизни пациента. В соответствии с конкретным видом кровотечения врач должен выбрать наиболее приемлемый вариант его остановки.

Часто применяется эндоскопическая перевязка вен и тампонада. Суть процесса перевязки состоит в том, что в организм вводятся специальные эластичные кольца, которые плотно удерживают вены желудка и пищевода в тех местах, где наблюдается кровотечение. Практика показывает, что примерно в 85% всех случаев такое мероприятие является эффективным и помогает избавиться от дальнейших кровотечений. Но в некоторых случаях кровь начинает сочиться из других мест.

Тампонада — это сдавливание пищевода изнутри при помощи специального баллона, который вводится в желудок, надувается и сдавливает поврежденные сосуды. Действие может продолжаться около суток, но не более. Такая остановка кровотечения является временной, поэтому требует потом основательного лечения. В том случае, если сдавливание будет длиться более суток, это чревато негативными последствиями в виде дефектов стенок органов и возможного развития перитонита.

Иногда более целесообразно снижать почечный кровоток при помощи специальных аптечных препаратов. Это уместно в случаях, когда кровотечение совсем незначительное. Иногда доктора выписывают такие препараты в случае угрозы кровотечения для профилактики данного явления. Наилучший эффект дает Соматостатин и Пропранолол. Эти вещества примерно в два раза способны уменьшить вероятность основательного кровотечения.

В некоторых случаях их назначают в комплексе с перевязкой, так как тогда эффект будет максимальным. Но нужно помнить и о том, что Соматостатин следует с особой осторожностью использовать при развивающемся асците, так как входящие в состав действующие компоненты могут нарушить водно-солевой баланс в организме.

Иногда указанные выше мероприятия не дают никакого эффекта, и тогда ставится вопрос об операционном вмешательстве. Обычно хирургические методы лечения назначаются уже на самой последней стадии, когда заболевание запущено, а другой возможности помочь пациенту просто нет.

Операции могут проводиться плановые и неотложные. Что касается планового хирургического вмешательства, то оно обычно назначается в случаях при расширении вен второй и третьей степени, при асците или спленомегалии. Но если наблюдается очень сильное кровотечение в области желудка или пищевода, то врачи могут сделать и неотложную операцию для того, чтобы спасти человеку жизнь.

Если же синдром портальной гипертензии сопровождается осложнениями, то операционное вмешательство — это не единственное лечебное мероприятие. Практика показывает, что чем больше осложнений, чем запущеннее заболевание, тем дольше будет длиться реабилитационный период после операции. И обязательно нужны будут сильные препараты и дополнительные мероприятия по восстановлению нормальных функций органов.

Портальная гипертензия — это очень опасное заболевание, которое в случае несвоевременного обнаружения может привести к плачевным последствиям. Осложнения такой болезни могут влиять не только на органы пищеварения, но еще и на деятельность сердца. Часто развивается сердечная недостаточность на фоне неправильного кровотока в организме.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…



Источник: doctor-grebnev.ru


Добавить комментарий