Эпилепсия при туберозном склерозе

Эпилепсия при туберозном склерозе


Фебрильные судороги

Этиология. Генетическая детерминированность. При фебрильных судорогах (ФС) обнаружены изменения в хромосоме 2q23-24 [Peiffer и соавт., 1999]. При наличии у одного из родителей ФС в анамнезе, риск их возникновения у детей составляет около 15%.

Диагностические критерии. Фебрильные судороги – эпизоды судорог, возникающих в младенческом или детском возрасте во время лихорадки, не связанной с нейроинфекцией. Около 5% детей в общей популяции имеют в анамнезе ФС. Риск трансформации ФС в эпилепсию составляет 2-5%, а риск их повторяемости – до 40%. ФС следует дифференцировать с нейроинфекциями (менингиты, энцефалиты), а также с тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества, при которой ФС долгое время могут быть единственным типом приступов. Дебют ФС варьирует в возрасте от 6 мес. до 5 лет (средний – 20 мес.). Основной тип приступов – генерализованные тонико – клонические судороги; значительно реже (около 10%) — фокальные моторные, диалептические и «височные синкопы». Обычно их продолжительность невысокая, не превышающая 5 мин. Длительные ФС, продолжительностью более 20 мин, встречаются примерно у 5% пациентов. Большинство авторов считают, что частота повторяемости ФС и степень температуры, при которой они возникают, не имеет существенного значения в отношении прогноза и риска трансформации в эпилепсию.

Принципиально важно различать типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Для типичных ФС характерен положительный семейный анамнез ФС; приступы в виде генерализованных тонико – клонических, продолжительностью не более 10-15 мин, возникающие у неврологически здоровых детей. Простые ФС трансформируются в эпилепсию в 3%, причем это, главным образом, идиопатические формы. Простые ФС составляют 75% всех фебрильных судорог, а сложные – соответственно 25%.

Сложные ФС характеризуются следующими признаками.

  • Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет.
  • Отсутствуют семейные случаи ФС среди родственников пробанда.
  • Приступы генерализованные тонико – клонические (нередко с преобладанием фокального клонического компонента) или фокальные (обычно — моторные, реже – аутомоторные).
  • Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса.
  • Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и пр.).
  • Высокая повторяемость ФС, особенно за период одного заболевания.
  • Наличие в неврологическом статусе пациентов с ФС очаговых неврологических симптомов (например, гемипареза) или задержки психического, моторного, речевого развития.
  • Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений. 

Атипичные ФС трансформируются в симптоматическую фокальную эпилепсию (чаще в палеокортикальную височную) у 15% больных. В этих случаях при МРТ исследовании нередко констатируется склероз Аммонова рога. Среди больных с резистентными формами эпилепсии, до 30% обнаруживают в анамнезе ФС.

Scheffer & Berkovic (1997) описали отдельный синдром идиопатической генерализованной эпилепсии, который они назвали «фебрильные судороги плюс». Заболевание наследуется по аутосомно – доминантному типу с положительным сцеплением  по локусу 19q13.1 (натриевая канналопатия) и представляет собой типичные ФС в сочетании с другими типами генерализованных приступов. Критерии диагноза следующие:

  • дебют 4 мес. — 9 лет (большинство от 1 до 6 лет);
  • частые семейные случаи эпилепсии или ФС;
  • наличие простых (типичных) ФС;
  • облигатный тип приступов – частые генерализованные тонико – клонические, возникающие как при температуре, так и без нее;
  • возможно наличие, кроме ФС и ГСП, других генерализованных эпилептических приступов: абсансы с ранним дебютом, миоклонус, миоклонически – астатические;
  • нормальный интеллект и хороший прогноз заболевания.

Таким образом, могут быть выделены следующие фенотипы при ФС.

  1. ФС как зависимое от возраста состояние, без трансформации в эпилепсию (до 90% всех случаев ФС)!
  2. Типичные ФС с трансформацией в идиопатическую генерализованную эпилепсию.
  3. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
  4. Типичные ФС, предшествующие роландической эпилепсии.
  5. Атипичные ФС с трансформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию.
  6. ФС при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (частые ФС с альтернирующими гемиконвульсиями).

В неврологическом статусе у детей с типичными ФС очаговые нарушения отсутствуют; психомоторное развитие соответствует возрасту. При атипичных ФС возможно обнаружение очаговых неврологических симптомов, задержки психомоторного развития, причем эти признаки обычно появляются еще до дебюта ФС. При высокой продолжительности ФС и статусе ФС возможно развитие острой церебральной ишемии, реализующейся гемипарезом. В этом случае речь идет о возникновении тяжелого эпилептического синдрома, названного «HHE»: эпилепсия с гемиконвульсивными приступами и гемипарезом [Arzimanoglou и соавт., 2004].

Всем детям, с возникновением длительных ФС в возрасте до 12 мес., рекомендовано проводить спинномозговую пункцию для исключения острой нейроинфекции.

ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы; некоторые авторы отмечают повышенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхронизации. При атипичных ФС может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведений). При синдроме фебрильных судорог плюс могут определяться короткие разряды генерализованной пик – волновой активности.

МРТ при типичных ФС всегда нормальна. При атипичных ФС нередко визуализируется склероз Аммонова рога – грозный признак вероятной трансформации в симптоматическую палеокортикальную височную эпилепсию. В любом случае, показания для МРТ при ФС должны быть строго аргументированы; это, главным образом, частые атипичные ФС с высокой продолжительностью приступов и очаговыми неврологическими симптомами.

Инвалидизация при фебрильных судорогах отсутствует. Исключение составляют специфические синдромы, которые могут начинаться с ФС: тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, палеокортикальная височная эпилепсия со склерозом Аммонова рога, синдром HHE. 

Терапия. При решении вопроса о терапевтической тактике при ФС следует иметь ввиду 2 фактора. Первый – благоприятный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10% случаев. Второй – негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения тяжелого поражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно напуганы и считают, что их ребенок умирает.

При наличии повторных атипичных ФС, установлении диагноза тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс, рекомендуется длительное назначение антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов.

При типичных ФС длительное назначение АЭП недопустимо! Возможно 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа.

Прерывистая профилактика АЭП назначается у детей с ФС в анамнезе при повышении температуры. Препараты принимаются в течение всей лихорадки и 2-3 дня после нее.

Стартовая терапия осуществляется с фенобарбитала. Фенобарбитал применяется в дозе 50-100 мг/сут (3-5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-и часовым интервалом в течение лихорадки и несколько дней после нее. Фенобарбитал практически безопасен при столь кратковременном приеме и может быть сразу отменен.

Препарат второго выбора — клобазам. Назначается фризиум в дозе 5-10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-и часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней.

Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или фризиума) при лихорадке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при пероральном приеме препараты всасываются относительно медленно, и в течение примерно 30 мин после их приема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram & Shinnar, 2002]. Вместе с тем, «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом проценте случае защищает детей от возникновения тяжелых продолжительных ФС.

Парентеральное введение препаратов осуществляется в момент начавшихся ФС. Цель данного метода терапии – купирование приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В нашей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных тубах – основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в домашних условиях.

Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-и часовым интервалом) до суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи, родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внутримышечно в разовой дозе 400 мг (4 мл).

Параллельно с назначением АЭП, выполняются мероприятия, направленные на снижение температуры тела (включая физическое охлаждение). Применяется нурофен в суспензии в дозе 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов, максимально до 300 мг/сут; эфералган в ректальных свечах. При высокой лихорадке показано введение литических смесей внутримышечно (аналгетик + но-шпа + антигистаминный препарат). В тяжелых случаях подключаются кортикостероидные гормоны.  

Прогноз в подавляющем большинстве случаев ФС благоприятный. Лишь в единичных случаях во время длительных приступов или статуса ФС (обычно самый первый эпизод ФС) возможно развитие морфологических изменений в мозге с формированием очаговых неврологических симптомов и исходом в симптоматическую фокальную эпилепсию. 



Источник: www.epilepsia365.ru


Добавить комментарий