История болезни цирротический туберкулез легких

История болезни цирротический туберкулез легких

первых числах ноября 19 года обратилась за помощью к врачу, лечилась амбулаторно 2 недели, затем 3 суток в участковой больнице с диагнозом: левосторонняя  пневмония; при дообследовании с подозрением на туберкулез направлена на консультацию в КТД, где ей впервые был установлен  диагноз: казеозная пневмония левого легкого БК (+). Специфического лечения не  назначалось, госпитализирована с приема. При госпитализации (27 ноября 19 г.) предъявляла жалобы: на кашель с выделением слизистой пенистой мокроты до 200 мл в сутки, общую слабость, потливость, гектическую температуру в течение 2-х недель, одышку, похудание. При объективном обследовании было обнаружено: асимметрия грудной клетки, отставание левой  ее половины в акте дыхания, укорочение перкуторного звука по всем легочным полям слева, резкое ослабление дыхания и влажные разнокалиберные хрипы слева. После проведенного  обследования (БК+ от 30.11.; R-графия от 25.11. – закл.: инф. Туберкулез левого легкого, ф. распада и обсеменения, осл. казеозной пневмонией и др.)  был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения, осложненный казеозной пневмонией БК+ IА гр. ДУ; назначено лечение (стол 11, стрептомицин 0,75 в/м, изониазид 0,3, цифран 250 мг 2р в сутки N 10, рифампицин 0,3, гемодез 200 мл в/в, аскорбиновая кислота 5% — 3,0 на 20 мл 20% р-ра глюкозы, поливитамины). После проведенного  лечения  состояние больной  улучшилось. 30.12. – БК “-”, на рентгенограмме от 20.01.99 уменьшение затемнения в левом легком, поликаверноз, наличие на уровне 4 ребра в левом легком кольцевидной тени диаметром 5 см с толщиной стенки около 4 мм с уровнем жидкости.

4.  Anamnesis vitae.

Росла и развивалась нормально, окончила 9 классов, училась в вечерней школе (учебу прервала в связи с болезнью). Mensis с 14 лет, половой жизнью не живет.

Живет в частном домовладении, семья из 4 человек – 2 сестры 15 и 19 лет. Условия бытовые удовлетворительные. Коренной житель северского  района.

Аллергоанамнез: не переносит сульфаниламиды (аллергический дерматит). Болезнь Боткина, пищ. инфекции, малярию отрицает.

В 8 и 12 лет – пневмонии.

Хронический гастрит.

В 16 лет – положительная проба Манту, профилактика не проводилась. Ранее на туб учете не состояла, контакт с бациллярными больными не установлен. Последнее ФЛГ обследование в 16 летнем возрасте.

5.  Данные объективного  обследования.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Астеническое телосложение, пониженного питания.

Кожа чистая, бледная. Периферические л/у не пальпируются.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности, периферических  отеков нет.

Грудная клетка асимметрична, левая  ее  половина  отстает  в  акте  дыхания. Перкуторно слева – укорочение перкуторного звука. Аускультативно – справа дыхание везикулярное, слева – ослабленное, участки бронхиального дыхания. ЧДД – 19 в мин.

Область  сердца  без  изменений. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Надчревной пульсации нет.

Границы  сердечной тупости  в  пределах  возрастной  нормы.

Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота — 88 в минуту.

АД  100/70 мм. рт. ст.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Стул был – N.

Поясничная и надлобковые области не измененны. Почки  не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание  не  затруднено,  безболезненное.

Нейропсихологическое  обследование

Ориентирована   во   времени   и   пространстве. Критично   оценивает   свое   состояние. Навязчивых   явлений, бреда, галлюцинаций   нет.

Интеллект   соответствует   полу   и   возрасту. Память, внимание сохранены. Поведение   спокойное.  Сон   не   нарушен.

Речь не нарушена.  Чтение, письмо, счет — беглые.

Праксис   и   гнозис   не   нарушены.

6.  Предварительный диагноз.

Фиброзно – кавернозный  туберкулез, осложненный казеозной пневмонией, БК-, I А гр. ДУ.

7.  Планобследования.

Анализ мокроты на БК.

ОАК

ОАМ

Обзорная рентгенография органов грудной полости

Прицельная рентгенография левого легкого в двух проекциях.

Анализ мокроты на  наличие неспецифической микрофлоры.

ЭКГ

Исследование сыворотки крови.

8.  Лабораторные данные и данные инструментальных методов обследования.

30.11.

БК +

30.12.

БК –

01.12.

кровь на глюкозу – 4,58 ммоль/л кровь на резус-принадлежность – А (II)  Rh +

ОАК 30.11.

Эр – 3,8 × 1012

Л – 12,0 × 109

Б – 0

Э – 1

Н п – 7

С – 61

Лимф – 23

М – 9

Гемоглобин – 100 г/л

ЦП – 0,79

СОЭ – 49 мм/ч

ОАК 08.02.99

Эр – 3,8 × 1012

Гемоглобин – 100 г/л

ЦП 0,8

Л – 12,0 × 109

Б – 0

Э – 1

Н  п — 7

С – 56

Лимф – 23

М – 9

СОЭ – 18 мм/ч.

ОАМ 08.02.99

Цвет – сол. желтый   Прозрачность неполн.

Уд. вес – 1013 Реакция – сл. кислая.

Белок – 0,033 г/л

Желчн пигменты не обнаруж.

Эпителий – 10 – 18 в п/з.

Лейкоциты 2-3 в п/з.

Эритроциты 0-0-1 в п/з.

Слизь незначит.

Рентгенография 25.11..

Закл.: Инфильтративный туберкулез, ф. распада и обсеменения, осл. казеозной пневмонией.

ФБС 15.12.

Туб. изменений в трахее и бронхах не выявлено.

ЭКГ 30.11.

Закл.: синусовый ритм 100 в мин. Вертикальная позиция. Данные ЭКГ без существенной патологии.

Исследование сыворотки крови 03.02.99

Общий белок – 79,1 г/л.

Тимоловая проба – 2,5 ед.

С реактивный белок –

АсАТ 0,5 ммоль/л

АлАТ 0,1 ммоль/л

Билирубин общий 11,97 мкмоль/л прямой –

непрямой 11,97 мкмоль/л

9.  Клинический диагноз

На основании жалоб больной при поступлении (жалобы на кашель с выделением слизистой пенистой мокроты, общую слабость, гектическую  температуру тела, потливость, похудание, одышку, боли в грудной клетке; данных anamnesis morbi(в конце лета слабость, кашель, субфебрилитет за 2 месяца до поступления, обильное выделение мокроты слизисто-гнойного характера за месяц до поступления, гектическая температура за 2 недели до поступления, положительный эффект от проводимой противотуберкулезной терапии); данных anamnesis vitae (пневмонии  в 8 и 12 лет, последняя ФЛГ в 16 лет); данных объективного обследования (состояние больной относительно удовлетворительное, астеническое телосложение, пониженного питания, грудная клетка асимметрична, левая  ее  половина  отстает  в  акте  дыхания, слева – укорочение перкуторного звука, дыхание ослабленное, участки бронхиального дыхания); данных лабораторных и инструментальных методов обследования (БК+ от 30.11., БК- от 30.12., СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12 × 109/л); рентгенологических данных (левое легкое сужено, уменьшено в объеме, неоднородно затемнено, по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации (по типу казеозной пневмонии) – от 25.11.; уменьшение затемнения, поликаверноз, наличие кольцевидной тени на уровне 4 ребра слева, с толщиной стенки 4 мм и диаметром 5 см, с уровнем жидкости), возможно поставить диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией, БК-, I А гр ДУ.

10.  Дифференциальный диагноз

Фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулезом.

Характерные клинико-рентгенологические признаки позволяют дифференцировать казеозную пневмонию и крупозную пневмонию. Крупозная пневмония начинается остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, катаром верхних дыхательных путей. У больных отмечается лихорадочный румянец на лице, сухой и обложенный язык. Они выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, в которой отсутствуют микобактерии туберкулеза и обнаруживается другая микробная флора, преимущественно стафилококки и стрептококки. В периферической крови определяется выраженный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов. Физикальные явления в легких при крупозной пневмонии значительны



Источник: vunivere.ru


Добавить комментарий