Искривление носовой кости

Искривление носовой кости

Пирамида носа является самой выдающейся частью лица, играющей наряду с другими главными опознавательными наружными органами головы (глаза, рот, уши) важнейшую косметическую роль в благообразии индивидуального физиономического образа человека. При встрече с любым человеком взгляд прежде всего останавливается на его носе, затем на глазах, губах и т. д., о чем свидетельствуют интереснейшие опыты с прямой регистрацией движений глаз при помощи специальной методики, проведенные А.Л.Ярбусом (1965) при исследовании им глазодвигательных реакций, участвующих в процессе осмотра различных объектов, произведений изобразительного искусства и лица человека.

Частота отклонений формы носа от общепринятых «классических» канонов достаточно велика, если не считать, что эти отклонения составляют 90%. Дефекты носа делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные дефекты носа, в свою очередь, подразделяются на генетически обусловленные и травматические интранатальные. Однако и так называемые нормальные формы носа отличаются как семейными (наследственными) особенностями, так и зависимостью от этнографической и расовой принадлежности человека.

В норме форма пирамиды носа зависит от расовой принадлежности. Наиболее отчетливо в составе современного человечества выделяются три основные группы рас — негроидная, европеоидная и монголоидная; их часто называют большими расами. Для негроидов характерны умеренное выступание скул, сильно выступающие челюсти (прогнатизм), слабо выступающий широкий нос, часто с поперечно, т. е. параллельно плоскости лица, расположенными ноздрями, утолщенные губы (здесь приводятся только физиономические особенности указанных рас). Европеоиды отличаются слабым выступанием скул, незначительным выступанием челюстей (ортогиатизм), узким выступающим носом с высоким переносьем, обычно тонкими или средними губами. Монголоидам свойственны уплощенное лицо с сильно выступающими скулами, узкий или среднеширокий нос с низким переносьем, умеренно утолщенные губы, наличие особой кожной складки верхнего века, прикрывающей слезный бугорок во внутренних углах глаз (эпикантус). К монголоидным расам по происхождению и многим признакам близки американские индейцы (так называемая американская раса), у которых эпикантус встречается редко, нос выступает обычно сильно, общий монголоидный облик часто бывает сглажен. Касаясь конкретно формы носа, некоторые авторы классифицируют ее следующим образом: нос негроидной расы, нос «желтой» расы (т. е. монголоидной), нос римской, греческой и семитской формы.

Окончательная фиксация индивидуальной формы носа «в норме», а также те или иные врожденные дисплазии формируются к половому созреванию индивидуума. Однако они могут наблюдаться и до 14-15-летнего возраста, особенно врожденные. Но и эти «ранние» дисплазии не могут быть окончательно идентифицированы до 18-20-летнего возраста, в течение которого происходит окончательное формирование лицевых анатомических образований, в том числе и пирамиды носа.

Большинство дисплазий пирамиды носа являются дефектами травматического происхождения, что касается дисплазии внутреннего носа, то они, наряду с травматическим, обусловлены и морфогенетическими (внутриутробными) и онтогенетическими особенностями развития лицевого скелета. Весьма часто, особенно в последние годы, в связи с развитием и совершенствованием методов пластической хирургии, особенно часто возникает вопрос о хирургическом изменении формы наружного носа. В связи с этим положением целесообразно привести некоторые ставшие классическими сведения о формировании представлений об эстетических параметрах пирамиды носа. Прежде всего следует подчеркнуть, что любое диспластическое изменение пирамиды носа имеет свои патологоанатомические особенности. Более того, эти особенности либо нарушают, либо как бы «гармонизируют» в определенном смысле общий вид лица и определяют особый имидж индивидуума. Примером последнего могут служить знаменитые французские актеры Жан-Поль Бельмондо и Жерар Депардье, носы которых далеки от классических канонов, однако придают облику артистов особую значимость и привлекательность.

Патологическая анатомия. Дисплазии могут касаться любой части пирамиды носа — костной, хрящевой или мягких ткани, покрывающих названные части, или характеризоваться комбинацией последних. В связи с изложенным определенный интерес представляет этиологическая и патогенентическая классификация деформаций носа, предложенная в начале XX в. французскими ринологами Sibileau и Dufourmentel. Согласно этой классификации, деформации носа подразделяются следующим образом:

  1. деформации, возникшие вследствие утраты части тканей пирамиды носа в результате травматического повреждения либо в результате определенного заболевания, разрушающего анатомические образования носа с последующим его рубцовой деформацией (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка);

  2. деформации, не обусловленные утратой ткани и мягких покровов носа, возникающие в результате «эссенциального» дисморфогенеза пирамиды носа, ведущего к деформациям его костного и хрящевого скелета. В эту группу входят:

  • гиперпластические деформации носа, обусловливающие увеличение его размеров за счет костной ткани в сагиттальной плоскости («горбатый» нос) или во фронтальной плоскости (широкий нос) к этой группе деформаций относится и длинный нос, каким отличались, например, Ян Гус, Сирано де Бержерак и Н.В.Гоголь, «обязанный» своей формой чрезмерному развитию хрящевых тканей в длину, или толстый нос, формирующийся при развитии хряща в ширину;

  • гипопластические деформации носа различных типов — западение (провал) спинки носа и его основания, сближение крыльев носа и гипоплазия их хрящевой основы, полный провал носа, короткий нос, укороченные крылья носа и др.;

  • пороки развития костно-хрящевой основы носа с дислокацией во фронтальной плоскости, определяемой как кривоносость различных видов с нарушением формы ноздрей;

  1. деформации носа, обусловленные травматическим повреждением его или каким-либо деструктивным заболеванием, при котором могут возникать все перечисленные выше виды нарушений формы носа; особенностью этих деформаций является то, что при выраженных нарушениях формы пирамиды носа, возникающих в результате переломов или раздробления костно-хрящевого скелета его или разрушения его патологическим процессом, не наблюдается утраты покровных тканей носа.

Для формализованного представления о нарушениях формы носа «в профиль» Сибилу, Дюфурментель и Жозеф разработали обобщенную схему элементов перегородки носа, подвергающихся деформации, которую они разделили двумя горизонтальными параллельными линиями на три уровня, составляющих, «компоненты профиля»: I — костный уровень; II — хрящевой уровень; III — уровень крыльев и кончика носа. На позиции А приведена схема гипопластичсского варианта деформации носа, на позиции Б — гиперпластического варианта деформации носа. Указанные деформации наружного носа визуализируются только при осмотре «в профиль». Если же эти деформации дополняются нарушениями положения пирамиды носа во фронтальной плоскости по отношению к срединной линии, но не изменяют форму профиля, то они заметны лишь при фасном осмотре носа.

Н.М.Михельсон и соавт.(1965) подразделяют деформации носа по их виду на пять основных групп:

  1. западение спинки носа (седловидный нос);

  2. длинный нос;

  3. горбатый нос;

  4. комбинированные деформации (длинный и горбатый нос);

  5. деформации концевого отдела носа.

Измерениями формы носа, проведенными на произведениях великих художников (Рафаэль, Леонардо да Винчи, Рембрандт) и скульпторов (Мирон, Фидий, Поликлет, Пракситель), было установлено, что идеальный угол носа (вершина угла находится у корня носа, вертикальная линия соединяет вершину угла с подбородком, наклонная линия следует по спинке носа) не должен превышать 30°.

Однако при установлении показаний к тому или иному вмешательству не менее важную роль, чем собственно форма носа, имеют субъективное отношение пациента к ней и его эстетические притязания. Поэтому прежде чем предлагать пациенту тот или иной вид хирургического пособия, врач должен внимательно изучить психическую уравновешенность пациента. Руководствуясь этим положением, французский ринолог Жозеф предложил следующую классификацию индивидуального эстетического отношения пациентов к имеющейся у них деформации носа:

  1. лица с нормальным отношением к своему эстетическому дефекту; такие пациенты объективно оценивают этот дефект, их переживания по поводу его наличия минимальны, а эстетические притязания к результатам хирургического вмешательства корректны и реалистичны; как правило, эти лица положительно оценивают результаты удавшейся операции, довольны ею и всегда признательны хирургу;

  2. лица с индифферентным отношением к своему эстетическому дефекту; эти лица, каким бы ни был значительным дефект их носа, относятся к этому факту с безразличием, а некоторые из них полагают даже, что этот дефект их украшает, и чувствуют себя счастливыми;

  3. лица с повышенным (негативным) психоэмоциональным отношением к своему эстетическому дефекту; эту категорию лиц составляют пациенты, у которых даже незначительные изменения формы носа вызывают большие душевные переживания; их эстетические требования к форме своего носа значительно преувеличены, более того, многие из них считают, что причиной их жизненных неудач является именно этот косметический дефект, с устранением которого они связывают все свои надежды на «лучшие времена»; следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев к третьему типу отношений к деформации носа относятся представители прекрасного пола; к этому типу относятся женщины, лишенные иллюзий на свою личную жизнь, лишенные таланта актеры и певцы, некоторые малоуспешные, стремящиеся к публичной политике лица и т. п.; такое психоэмоциональное состояние заставляет этих людей чувствовать себя несчастными и даже помышлять о самоубийстве; показания к оперативному вмешательству у таких больных должны быть тщательно продуманы, юридически оговорены, а хирург должен быть готов к тому, что даже после удачно проделанной операции пациент все равно будет высказывать неудовлетворенность ею;

  4. лица с извращенным (иллюзорным) психоэмоциональным отношением к форме своего носа; эти лица предъявляют жалобы на кажущиеся (не существующие у них) нарушения формы их носа; они настойчиво, любой ценой пытаются добиться устранения этого «дефекта», а получив отказ, выражают крайнее неудовольствие, вплоть до судебного иска;

  5. лица, добивающиеся изменения формы своего носа (профиля), мотивация чего кроется в желании изменить свою внешность, чтобы скрыться от органов юстиции; такие лица обычно находятся в розыске за совершенные преступления; за проведение им таких пластических операций врач, если будет доказан его сговор с преступником, может понести уголовную ответственность.

Основные принципы хирургического изменения формы носа состоят в следующем:

  1. при гипоплазиях и нарушениях формы носа, связанных с утратой ткани пирамиды носа, производят восполнение недостающих объемов и форм с применением ауто-, гомо- и аллопластических трансплантатов и материалов;

  2. при гиперпластических дисплазиях производят удаление лишних тканей, придавая пирамиде носа объем и форму, удовлетворяющие общепринятым требованиям к этим параметрам;

  3. при дислокациях отдельных частей пирамиды носа или в целом всего наружного носа производят их мобилизацию и реплантацию в нормальное положение;

  4. при всех хирургических вмешательствах по поводу нарушений формы носа следует обеспечивать полное покрытие раневых поверхностей либо кожей, либо слизистой оболочкой для предотвращения последующих деформаций посредством рубцевания, а также формирования соответствующего костно-хрящевого остова пирамиды носа для сохранения приданной ей формы;

  5. во всех случаях необходимо стремиться к сохранению приемлемой дыхательной функции носа и доступа воздушной струи к обонятельной щели.

Перед той или иной пластической операцией на лице, и в частности по поводу деформации носа любого генеза и вида, хирург должен соблюсти некоторые правила, чтобы оградить себя от возможных последующих претензий пациента. Эти правила касаются прежде всего отбора больных в соответствии с состоянием их физического и психического здоровья и составления некоторых формальных документов, включающих в себя фотографии пациента анфас, в профиль или в других положениях, наиболее точно отражающих исходный дефект, слепки с их лица или носа, рентгенографию, листа информационного согласия пациента на операцию, в котором должны быть оговорены риски данной операции и то, что больной с ними ознакомлен. Кроме того, подготовка к операции предусматривает устранение всех возможных очагов инфекции, находящихся в области лица, околоносовых пазух, глотке, полости рта с обязательным документальным подтверждением этого факта. При наличии каких-либо заболеваний внутренних органов необходима оценка их возможного отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и при установлении такого факта — назначение консультации соответствующего специалиста на предмет установления противопоказаний к хирургическому вмешательству или, напротив, — их отсутствия.

Некоторые способы реабилитации формы носа при различных видах ее нарушений. Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа. При устранении указанных дисплазий в первую очередь необходимо восстановить разрушенную кожу носа и его покрытие изнутри слизистой оболочки. Для этого существует несколько способов.

Индийский способ применяется при полной утрате пирамиды носа. Он обеспечивает ее восполнение при помощи лоскутов на питающей ножке, выкроенных на поверхности лба или лица. Эти лоскуты разворачивают и сшивают на уровне утраченного носа.

Итальянский способ (Tagliacozzi) заключается в восполнении утраченных частей носа при помощи кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного на плече или предплечье. Выкроенный лоскут пришивают к области носа, а руку фиксируют к голове на 10-15 дней до полного приживления лоскута, после чего его питающую иожку пересекают.

Французский способ заключается в покрытии дефектов крыльев носа путем взятия кожи из периназальных областей лица; выкроенные таким образом лоскуты перемещают на дефект, вшивают в него путем освежения кожи по периметру дефекта при сохранении питающей ножки. Через 14 дней ножку пересекают, и закрытие дефекта крыла носа завершают пластическим формированием последнего.

Украинский способ В.П.Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например — живота.

Принцип образования филатовского стебля заключается в следующем. Двумя параллельными разрезами на том или ином участке тела очерчивают полосу кожи так, чтобы длина этой полосы была в три раза больше ее ширины. Оба размера выбирают с учетом необходимого объема материала для проведения пластической операции. По намеченным параллельным линиям производят разрезы кожи на всю ее глубину. Образовавшуюся полосу отсепаровывают от подлежащих тканей, свертывают в трубку эпидермисом кнаружи, края сшивают. В результате образуется трубчатый стебель с двумя питающими ножками. Рану под стеблем зашивают. В таком виде стебель оставляют на 12-14 дней для того, чтобы в нем развились кровеносные сосуды. После этого его можно перемещать одним концом на новое место, чаще всего на предплечье. После приживления стебля к предплечью его отсекают от первичного места (например, от живота), перемещают вместе с рукой к области носа или лба и отсеченным концом вновь пришивают к месту окончательного приживления.

Восстановление (замещение) слизистой оболочки носовых отверстий производят путем заворачивания части кожного лоскута внутрь преддверия носа, а восстановление костно-хрящевого скелета для поддержания пересаженных покровов носа осуществляют путем последующей подсадки в полость носа хрящевых или костных аутотрансплантатов.

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа. Целью хирургического пособия при указанных дисплазиях является, как и при всех ранее описанных нарушениях формы носа, восстановление последней до кондиций, удовлетворяющих пациента. Характер и способ этих хирургических вмешательств полностью определяется видом дисплазии, а поскольку этих видов существует значительное множество, то и способов их коррекции также чрезвычайно много. Однако все способы хирургического устранения деформаций пирамиды носа основываются на некоторых общих принципах. Прежде всего — это сохранение в целости тканевых покровов деформированных частей носа, что дало основание хирургам осуществлять поиски таких способов вмешательства, при которых не производились бы наружные разрезы и не образовывались рубцы и следы швов. В результате возник принцип эндоназального подхода к деформированным участкам пирамиды носа и их эндоназальное же устранение.

Способы хирургического вмешательства при гиперплазиях носа. К этим дисплазиям относятся:

  1. горбатые, крючковидные и орлиные носы;

  2. чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости и других аналогичных деформациях носа операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего данный дефект, для чего используют различные хирургические инструменты, специально предназначенные для пластических операций на носу. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию пирамиды носа при помощи моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей.

Операция при данной форме гиперплазии включает в себя следующие этапы: анестезия местная аппликационная и инфильтрационная — 1% раствор новокаина с 0,1% раствором адреналина хлорида (3 капли на 10 мл анестетика). Новокаин вводят подслизисто между перегородкой и латеральной стенкой носа с обеих сторон, затем эндоназально под ткани спинки носа и ее склонов до корня носа. Разрез возможен со стороны кожи кончика носа в виде «птички» с последующей подкожной отсепаровкой мягких тканей для обнажения дефекта (горба) и его резекции, или производят внутриносовой разрез.

Последний делают в преддверии носа по наружной его стенке длиною 2-3 см с переходом на противоположную сторону и рассечением надкостницы спинки носа. Через этот разрез отсепаровывают мягкие ткани спинки носа вместе с надкостницей и обнажают деформирующий участок костной ткани на спинке носа. Резекцию горба осуществляют при помощи соответствующего инструмента (долото, пилки Жозефа или Воячека).

После удаления фрагментов костей из-под отсепарованных тканей (их удаляют носовым или ушным корнцангом с последующим вымыванием сильной струей стерильного антисептического раствора) производят сглаживание образовавшихся костных выступов на спинке носа при помощи специального хирургического рашрасщелине губы и неба (по Ф.М.Хитроау, 1954).

После этого вновь промывают операционную полость и моделируют спинку носа путем надавливания на нее для придания ей нормального срединного положения и приведения ее в контакт с перегродкой носа. Если при помощи надавливания пальцами это не удается, то мобилизацию костной ткани осуществляют при помощи ударов молотка и соответствующих инструментов. При этом возникают надломы оставшихся костных образований в области удаленного горба, что и приводит к желаемому результату моделирования, однако при этом следует опасаться разрывов слизистой оболочки в области свода носа. Операцию завершают тугой тампонадой носа по Микуличу и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлекать внутриносовые тампоны рекомендуют на 4-й или 5-й день, а снимать наружную повязку — через 8-10 дней после операции.

При чрезмерно длинном носе или для укорочения кончика носа применяют ряд операций, целью которых является удаление хряща, обусловливающего данную деформацию. Так, при выстоянии кончика носа вперед производят горизонтальный разрез на основании преддверия носа под избытком хрящевой ткани с переходом на противоположную сторону, высепаровывают излишнюю часть хряща и удаляют ее в тех пределах, в которых кончик носа окажется в необходимой позиции. При необходимости со стороны преддверия носа иссекают излишнюю кожу.

При более массивном удлинении кончика носа применяют операцию Рауэра и ее модификацию Жозефа.

При этом способе операции производят эндоназальный двусторонний разрез в преддверии носа и отсепаровку мягких тканей перегородки носа до его корня. Затем разрезают хрящ в переднем отделе перегородки носа у ее основания и резецируют избыток хрящевой ткани, образующий деформацию носа в виде треугольника, направленного основанием кпереди. В этих же пределах иссекают и хрящи крыльев носа так, чтобы последние соответствовали вновь образованному кончику носа. Для этого необходимо, чтобы края хрящей крыльев носа и перегородки носа, оставшиеся после резекции упомянутого треугольного хряща, совпали при их сопоставлении и сшивании. Швы накладывают тонкой шелковой нитью. Кончик носа поднимают кверху смещением мягких тканей спинки носа кверху. Операцию завершают тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают упомянутую выше алюминиевую или пластмассовую угловую шину.

Способы хирургического вмешательства при гипоплазиях носа. К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение этих дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа и во введении в образовавшееся пространство заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани

В историческом аспекте следует упомянуть, что в прежние времена в качестве материалов для изготовления косметических протезов для коррекции гипоплазии носа, использовали вазелин, парафин, целлулоид, каучук, затем стали применять слоновую кость (бивни), перламутр, кость, хрящ, мышцы и апоневроз. Использовались также и различные металлы: алюминий, серебро, золото и даже платина.

В настоящее время используют в подавляющем большинстве случаев аутопластический материал в виде костных или хрящевых фрагментов, взятых из ребра, голени, верхней подвздошной ости и др. Наряду с аутотранс-илантацией широко применяют и метод гомотрансплантации с использованием трупного материала.

При свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате нанесения фронтального удара, возможна ее репозиция путем воздействия на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу. В застарелых случаях применяют эндоназальный способ введения «протеза». Суть этого оперативного вмешательства заключается в образовании туннеля после разреза в преддверии носа, идущего по склону спинки носа в направлении дефекта, и имплантации в него протеза соответствующего размера из гомо- или аутопластического материала, моделирующего нормальную форму носа. Накладывают швы на рану в преддверии носа. Тампонируют полость носа, и накладывают наружную фиксирующую повязку.

Способы вмешательства при дислокациях пирамиды носа. К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или, по В.И.Воячеку, «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. При свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция. Анестезия местная — аппликационная эндоназально, инфильтрационная 2% раствором новокаина через кожу спинки носа в область перелома носовых костей. После репозиции накладывают фиксирующую гипсовую или коллоидную повязку.

Если травма носа вызвала более грубые нарушения целости его скелета, например раздробление костей и нарушение целости покрова, то, по В.И.Воячеку (1954), показана более сложная процедура: отломанные и смещенные части (контроль при помощи рентгенографии) фиксируют в надлежащем положении внутри-носовыми тампонами, резиновыми дренажами или специальными держателями, укрепленными на голове пациента. На наружную рану накладывают вертикальную и горизонтальную пращевидные повязки. Дефекты, которые не удалось исправить в ближайшее время, подлежат вторичной обработке (удаляют нагноившиеся секвестры, репонируют отломки).

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство производится в плановом порядке с соблюдением всех приведенных выше правил. Операцию производят эндоназальным способом. При косоносости производят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхней челюсти. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие фрагменты костей, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладывают в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизующую повязку на 19-12 дней. Эта повязка обязательно должна быть давящей, чтобы избежать появления послеоперационного отека и кровотечения.

Деформации носа бывают врожденные и приобретенные (травма, перенесенные операции, ожоги и др.).

Горб носа. Может быть наследственным признаком и проявляться во втором десятилетии жизни. В некоторых случаях горб является индивидуальным признаком. Такой нос в большинстве случаев образует на всем протяжении спинки дугообразную профильную линию. Высота горба бывает различной: от слегка выпуклого до резко выраженного возвышения.

Чаше горб образуется после травмы. В этом случае на спинке носа появляются асимметричные возвышения, обусловленные костным экзостозом, или возникает остеофит, исходящий из периоста носовых костей.

Костный горб в большей своей части образуется костями носа. В зависимости от величины угла, под которым кости носа находятся по отношению к лобной кости, их длины и формы костный горб бывает более высоким или низким. У лиц с горбатым носом более высокие верхнебоковые хрящи.

Костно-хрящевой горб носа состоит из костной и хрящевой ткани. Костная ткань, представленная костями носа и передненижним краем костной части носовой перегородки, занимает только часть верхнего отдела горба.

Дефекты носа. В связи с выстоянием носа над уровнем окружающих частей лица часто приходится наблюдать его травмы. После травмы необходимо первичное восстановление органа местным перемещением кожи или пластикой на питающей ножке. При невозможности сразу же сделать восстановительную операцию производят первичную хирургическую обработку раны и послойное наложение швов. Дефекты кожи закрывают дермоэпидермальными трансплантатами, стремясь создать наилучшие условия для вторичной пластики. Причинами дефектов тканей носа являются также перенесенные заболевания, последствия ожогов и удаления опухолей. В большинстве случаев это частичные или полные дефекты крыльев, кончика или перегородки носа.

Восстановление носа у лиц молодого возраста, особено у женщин является трудной проблемой, так как только в редких случаях можно использовать такое смещение кожи или формирование лоскутов, которые не вели бы к образованию заметных рубцов. Малозаметными можно сделать следы после выкраивания лоскутов посредине лба. У пожилых женщин с успехом можно использовать лоскуты, выкроенные по носогубным бороздам с верхними или нижними ножками, а также лоскуты, выкроенные с одной или обеих сторон в зависимости от конкретной ситуации и величины дефекта.

Оперативное лечение проводят не ранее 4-6 мес с момента получения травмы. Необходимо учитывать локализацию, размеры, состояние краев дефекта и окружающих тканей. Помимо недостатка тканей сохранившиеся части носа могут быть неправильно расположены или смещены рубцами.

Дефекты спинки носа. При наличии сквозного дефекта в области костно-хрящевого отдела носа производят освежение краев раны окаймляющими разрезами. В области носогубных борозд и щек формируют и выкраивают два кожных лоскута. Отсепарованные кожные лоскуты опрокидывают и сшивают между собой по центру переносицы, сформировав таким образом внутреннюю выстилку полости носа. На лбу выкраивают кожный лоскут, ротируют его на 180° и пришивают к краям дефекта. После приживления лоскута ножку стебля отсекают и возвращают на прежнее место.

Дефекты, крыльев носа. Восстановление крыла носа может быть достигнуто за счет использования тканей, окружающих дефект, путем перемещения его соседних участков или образования лоскута с другой стороны носа в случае достаточных ее размеров.

Рубцовое сужение носового входа. После перенесенного ожога может возникнуть рубцовое заращение носового входа со смещением крыла носа. Для устранения деформации крыла носа и сужения носового входа используют перемещение тканей по типу встречных треугольных лоскутов и пластику лоскутами кожи на питающих ножках.

Деформации кончика носа. Характеризуются наличием различного вида выбуханий крыльев (боковые расширения), западением, раздвоением, остроконечными выпячиваниями арок кончика носа и др. Чаше наблюдается деформация больших крыльных хрящей, трехмерность которых позволяет уменьшать и корригировать концевой отдел носа во всех направлениях.

Выстоящий кончик носа. Образуется в результате деформации больших крыльных хрящей и в редких случаях — абсолютного увеличения медиальных ножек. В первом случае необходимы эндоназальные разрезы для выделения и частичной резекции хрящей, во втором — промежуточный разрез (полный или низкий), с помощью которого выделяют медиальные ножки и частично укорачивают их горизонтальной резекцией. Дальнейшие мероприятия не отличаются от обычных. Утолщение кончика носа. Связано с наличием избытка мягких тканей (подкожной жировой основы и соединительной) между медиальными ножками больших крыльных хрящей и в области перехода медиальных ножек в латеральные. Форма и положение крыльных хрящей при этом обычно не изменены. Степень толщины кончика носа зависит от наличия мягких тканей. Широкий кончик носа. Увеличение размеров кончика носа во фронтальном направлении приводит к увеличению его ширины. Толщина крыльев и кончика носа обычно остается нормальной; такой кончик имеет угловатый вид и уплощенную спинку. Отверстия носовых ходов удлинены. Расширение кончика носа зависит от формы и положения больших крыльных хрящей. В ряде случаев расширение кончика носа зависит от расхождения медиальных ножек крыльных хрящей.

Провисание перегородки носа. Провисающая перегородка удлиняет нос, придавая его кончику неприятный, с эстетической точки зрения, вид. Носовые ходы открыты, иногда даже зияют, через них видна часть слизистой оболочки носа.

При данной деформации концевой отдел четырехугольного хряща в большинстве случаев не удлинен. Провисание кожной части носовой перегородки происходит за счет утолщения кожи и наличия подкожной основы, расположенной между нижним краем четырехугольно хряща и кожей.

Деформация перегородки носа. Обусловлена искривлением концевого отдела четырехугольного хряща. Он может загибаться в сторону и выгибаться дугой. В некоторых случаях возможна комбинация этих деформаций.

Искривления концевого отдела четырехугольного хряща объединяют в две большие группы.

Боковые отклонения всего нижнего края хряща в правую или левую сторону. При боковом отклонении (вывихе) концевого отдела четырехугольного хряща его нижний край, выступая из-под слизистой оболочки, виден из носового отверстия как прямая линия. В случаях, когда концевой отдел четырехугольного хряща удлинен и закрыт кожной частью перегородки носа, его отклонение или искривление нарушает срединное положение кожной части, которая также отклоняется соответствующую сторону или искривляется.

Желобообразная форма искривления нижнего отдела хряща. Может быть право- и левосторонней. Характерно выстояние хряща в виде выпуклости из-под слизистой оболочки или вместе с кожной частью перегородки носа в среднем или нижнем отделе носового отверстия.

Происходит нарушение правильного положения медиальных ножек больших крыльных хрящей, связанных с концевым отделом хряща, поэтому кончик носа в большинстве случаев при описываемой деформации смещается в сторону.

Длинный нос. Характеризуется острым носогубным углом и иногда свисанием кончика носа. При длинном носе равномерно удлинены костный и хрящевой отделы, треугольные и крыльные (в продольном и поперечном направлении) хрящи, хрящевая часть носовой перегородки.

Укорочение носа проводят чаще за счет уменьшения длины перегородочного хряща, реже — укорочения боковой стенки носа, которую составляют большие крыльные, треугольные хрящи и кости носа.

Длинный нос, обусловленный чрезмерным выстоянием его кончика. Выдвижение спинки носа вперед происходит за счет увеличения размеров четырехугольного хряща в переднезаднем направлении. Кости носа расширены только в нижних отделах. Крыльные и треугольные хрящи удлинены.

Для устранения дефекта на кончике носа делают широкий наружный разрез в форме птички. Кожу спинки и боковых поверхностей носа широко отслаивают до лобной кости. Спинку носа понижают на величину узкого клина, вершина которого находится у переносицы, а основание —у кончика носа. Длинный нос, обусловленный свисанием его кончика. Свисание кончика носа может быть вызвано удлинением концевого отдела четырехугольного хряща, образующего острый угол у кончика носа между передним и нижним краями. Форма крыльных хрящей при этом не изменена или изменена незначительно.

Западение спинки носа. Наиболее частые причины: травма и абсцесс перегородки. Западения могут локализоваться в костном, хрящевом и костно-хрящевом отделах.

При западении спинки носа в костном отделе отмечается резкое уплощение костей носа, угол соединения их приближается к 180°. Костная часть носовой перегородки укорочена в переднезаднем направлении на величину, равную высоте нормальной спинки носа в костном отделе. Хрящевая часть носовой перегородки также укорочена в верхнем отделе, где она отходит от костной ткани. Кожа переносицы при врожденном западении не изменена, подвижна и имеется в избытке.

При западении спинки носа в хрящевом отделе форма костной ткани не изменена, деформация располагается между нижним краем костей носа и его кончиком. В основе деформации лежит изменение формы переднего края четырехугольного хряща, где имеется выемка (седловина), распространяющаяся на треугольные хрящи, прикрепленные по бокам. Крыльные хрящи не изменены, кожа тонкая, подвижная.

При западении спинки носа в костно-хрящевом отделе (комбинированное западение) поражены передний край четырехугольного хряща и треугольные хрящи. При этом возникает укорочение костной и хрящевой частей носовой перегородки в переднезаднем направлении. В результате западения спинки носа неизмененный концевой отдел хрящевой части перегородки носа и крыльные хрящи, связанные с концевым отделом хрящевой перегородки, возвышаются над запавшей спинкой, еще более подчеркивая западение (курносый нос).

Тактику хирургического вмешательства, выбор пластического материала, размер и форма трансплантата, способы его введения зависят от локализации и степени деформации носа. Незначительные западения в костном отделе спинки носа могут быть устранены с помощью мобилизующей боковой остеотомии и пластики местными тканями. Значительные западения требуют применения трансплантатов аллохряща.

Искривления носа. Наиболее часто являются следствием неправильно сросшихся переломов костей и хрящей, а также результатом их порочного развития после травмы, перенесенной в детстве.

Костная перегородка при искривлениях носа, как правило, остается недеформированной. Незначительные искривления ее удается обнаружить только у больных с грубыми изменениями в костном отделе носа.

Искривления могут локализоваться в костном, хрящевом или костно-хрящевом отделах. В отличие от других деформаций носа искривления связаны с нарушением функции дыхания, что существенно влияет и на характер операций.

Искривления костного отдела носа. Изолированные искривления костного отдела носа наблюдаются редко. Они обычно захватывают область костей носа и чаще бывают двусторонними. Носовое дыхание при искривлениях костного отдела почти всегда остается свободным. Искривления костного отдела носа подразделяются на односторонний горб, одностороннее вдавление ската, двустороннее искривление ската и искривление корня носа. Для их устранения необходимо произвести четырехкратную мобилизирующую остеотомию и придать скелету носа правильное положение.

Искривления хрящевого отдела носа. Существуют различные виды искривлений хрящевого отдела наружного носа в зависимости от характера деформаций хрящевого отдела перегородки. Особенно резко изменяют форму наружного носа искривления четырехугольного хряща, расположенные под самой спинкой носа или на уровне треугольных хрящей.

При смещении хрящевого отдела наружного носа в сторону четырехугольный хрящ оказывается смещенным в отношении передней носовой ости верхней челюсти, и свободный его край выступает иногда в полость носа, выталкивая при этом одну из медиальных ножек крыльного хряща. Кончик носа, лишенный хрящевой опоры, поворачивается в сторону. Такое смещение хрящевого отдела носа возникает наиболее часто в результате вывиха четырехугольного хряща из борозды в сошнике или его перелома над бороздой.

Особенно часто происходит смещение только переднего отдела четырехугольного хряща из передней носовой ости верхней челюсти, где он особенно слабо фиксирован с помощью фиброзной капсулы. Помимо этого, часто отмечается серпообразное или S-образное искривление хрящевого отдела носа, крайне неблагоприятное в смысле дальнейшей коррекции. При искривлениях хрящевого отдела носа часто нарушается носовое дыхание, резко выраженное при S-образных деформациях четырехугольного хряща. Слизистая оболочка полости носа бывает отечна, в области гребней и шипов четырехугольного хряща истончена и рубцово изменена. Гребни наиболее часто располагаются во фронтальной плоскости и идут от спинки до дна полости носа.

Лимфангиома. Образуется из лимфатических сосудов. Вследствие соединительнотканного перерождения лимфангиома может с возрастом исчезнуть самопроизвольно. Однако она может достигать больших размеров и, не причиняя боли, беспокоить в косметическом отношении, особенно располагаясь на таких местах, как нос, щеки. Опухоль подвижна, безболезненна, мягкая на ощупь. Лимфангиома носа расположена всегда в области хрящевого отдела. Удаляют ее через разрез на кончике носа, однако полностью удалить ее обычно не удается, так как она не имеет обычно четких границ, поэтому рекомендуют во избежание рецидива слегка прижечь стенку раневой полости с помощью аппарата для диатермии.

Иногда наблюдаются лимфангиомы в виде отдельных узлов (лимфома). Такую опухоль удается удалить всю целиком.

Липома. Опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Липому, расположенную в области носа, удаляют через разрез в виде птички на кончике носа.

Несращение кончика носа. Степень деформации различна: от незначительной ширины желобка, разделяющего кончик носа в вертикальном направлении, до тяжелой аномалии.

При невыраженной деформации на кончике носа наблюдается узкое глубокое вдавление. Носовая перегородка широкая и короткая.

Ринофима. Доброкачественная опухоль, характеризующаяся разрастанием всех элементов кожи, особенно сальных желез и соединительной ткани.

В первой стадии отмечаются покраснение кожи носа, расширение сосудов с появлением телеангиэктазий. Поверхность пораженной части гладкая, ткани одинаково гипертрофированы, кожа уплотнена, сильно натянута, приобретает фиолетовую окраску (фиброзная форма).

Если процесс не купируется, то в области кончика и крыльев появляются мягкие бугристые образования с гладкой или шероховатой поверхностью, просветы и выводные протоки сальных желез расширяются. Узлы увеличиваются, а те из них, которые имеют ножку, опускаются ниже края крыльев и носовой перегородки, полностью изменяя очертания носа.

Хрящи не изменяются, однако в результате постоянного давления они могут деформироваться и истончаться, терять эластичность. Разрастания чаще наблюдаются на коже носа, щек, но могут возникать на подбородке (ментафима), в области ушной раковины (отофима).

По внешнему виду различают два типа ринофимы: гладкий, бульбозный с более или менее равномерным увеличением всего носа и много дольчатый в виде бесформенной узловатой массы, изрытой бороздами.

Фиброма. Опухоль из соединительной ткани и сосудов. Бывает различной величины — от горошины до грецкого ореха, иногда и больше. Локализуется на щеках, подбородке и носу. Обычно опухоль плотно спаяна с окружающей кожей, поэтому ее выделяют скальпелем. На носу фиброма располагается чаще в хрящевом отделе в виде резко выступающего образования. При локализации опухоли в верхнем отделе кончика носа ее удаляют вертикальным разрезом кожи, убрав излишек последней. Если фиброма расположена ближе к перегородке носа, ее удаляют через разрез параллельно краям отверстий носа, излишек кожи срезают.

По материалам «Справочника по врачебной косметике», под редакцией д.м.н. профессора Б.Т.Глухенького

Оглавление

1. Виды травм наружного носа

. Диагностика

. Неотложная помощь при травмах носа

. Лечение перелома костей носа

Список используемой литературы



Источник: studfile.net


Добавить комментарий