Детская нефрология игнатова

Детская нефрология игнатова

Обложка книги Детская нефрология Игнатова М.С.

Год: 2016

Издательство: Медицинское информационное агенство

Язык: russian

Страниц: 696

File: PDF, 4.21 MB

Читать онлайн

 

1

Детская нефрология игнатова

2

Детская нефрология игнатова

ДЕТСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ Руководство для врачей Под редакцией профессора М.С. Игнатовой 3-е издание, переработанное и дополненное  Медицинское информационное агентство Москва 2011  УДК 616-053.2:616.61 ББК 57.33 Д38  Д38  Детская нефрология: Руководство для врачей / Под ред. М.С. Игнатовой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 696 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1867-2 В руководстве на современном уровне освещены вопросы диагностики и лечения заболеваний почек у детей. Включены такие новые разделы, как радионуклеидные методы исследования, трансплантация почки, рефлюкс-нефропатия и др. Даны современные представления о физиологии, геномике и протеиномике почки, генетических заболеваниях почек у детей. Подробно изложены особенности терапии заболеваний почек при системной патологии, методы лечения острой и хронической почечной недостаточности у детей. Рассмотрены основные аспекты этики и деонтологии, организации нефрологической службы, инвалидности по заболеваниям органов мочевой системы. Руководство написано коллективом ведущих нефрологов, представляющих научноисследовательские, учебные и лечебные учреждения России, как на основе собственного опыта, так и на основе обобщения отечественных и зарубежных трудов. Для педиатров, нефрологов, врачей общей практики, аспирантов, ординаторов, студентов медицинских вузов. УДК 616-053.2:616.61 ББК 57.33  ISBN 978-5-8948-1867-2  © Коллектив авторов, 2011 © Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2011  Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.  Pediatric nephrology: А manual for physician / Edited by M. Ignatova. — 3rd ed., revised and supplemented. — М.: Medical News Agency Ltd., 2011. — 696 p.: ill.  ISBN 978-5-8948-1867-2 State-of-the-art data about diagnostics and treatment of kidney diseases in children are presented in the manual. The 3rd edition of the manual includes such chapters as radionuclide methods of e; valuation, kidney transplantation, reflux-nephropathy etc. Up-to-date conceptions in renal physiology, genomics and proteomics, genetic kidney disorders in children are presented. Features of treatment of systemic pathology, methods of therapy of acute and chronic kidney failure in children were stated in details. Main aspects of ethics and deontology, organization of nephrological service, disability due to pathology of urinary organs were considered. Current edition was written by team of leading nephrologists, representing research, educational and patient care institutions, using own experience and generalizations of Russian and foreign transactions. The manual will be useful for pediatricians, nephrologists, general practitioners, postgraduate students, residents, medical students.  ISBN 978-5-8948-1867-2  © Composite authors, 2011 © Typeset and printed by Medical News Agency Ltd., 2011  All rights reserved. No part of this publication may be reproduced in any form without the prior writing permission of copyright holder.  Посвящается памяти ЮРИЯ ЕВГЕНЬЕВИЧА ВЕЛЬТИЩЕВА  АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ АБАСЕЕВА Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, руководитель отдела детского диализа и гемокоррекции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского АГАПОВ Евгений Геннадьевич — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения наследственных и приобретенных болезней ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» БАБЕНКО Надежда Николаевна — канд. мед. наук, врач-хирург ГУ «Российский научный центр хирургии РАМН» ВЕЛЬТИЩЕВ Юрий Евгеньевич — д-p мед. наук, профессор, действительный член РАМН, научный консультант Ученого совета ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ВЯЛКОВА Альбина Александровна — д-p мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГОУ ВТО Оренбургского медицинского университета Росздрава ДЛИН Владимир Викторович — д-p мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения наследственных и приобретенных болезней почек, заместитель директора по науке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ЗВЕРЕВ Дмитрий Владимирович — канд. мед. наук, доцент, заведующий центром гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ им. Св. Владимира, главный специалист детского гемодиализа департамента здравоохранения Москвы ИГНАТОВА Майя Сергеевна — д-p мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, почетный член Европейской (ESPN) и Международной ассоциации педиатров-нефрологов (IPNA), президент Творческого объединения детских нефрологов, научный консультант, главный научный сотрудник ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» КААБАК Михаил Михайлович — д-p мед. наук, профессор, зав. кафедрой клинической трансплантологии ФУВ РГМУ КОРОВИНА Нина Алексеевна — д-p мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, академик Российской академии медико-технических наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования ЛЕБЕДЕНКОВА Марина Васильевна — врач отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» МАЗУР Лиля Ильинична — д-p мед. наук, зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГОУ ВТО Самарского медицинского университета Росздрава  МАКОВЕЦКАЯ Галина Андреевна — д-p мед. наук, профессор кафедры педиатрии ГОУ Самарского медицинского университета Росздрава МОЛЧАНОВА Елена Александровна — канд. мед. наук, врач-нефролог отделения трансплантации ГУ РДКБ НАТОЧИН Юрий Викторович — д-p мед. наук, профессор, академик РАН, зав. лаборатории физиологии почки НИИ эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН ОСМАНОВ Исмаил Магомедтагирович — д-p мед. наук, профессор, заместитель директора ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ПАУНОВА Светлана Стояновна — д-p мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава ПРИХОДИНА Лариса Серафимовна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» САМСОНОВ Дмитрий Викторович — врач-нефролог ГУ РНЦХ РАМН СОБОЛЕВА Мария Константиновна — д-p мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета ФОМИН Дмитрий Кириллович — д-p мед. наук, руководитель отдела радиологии РНЦ рентгенологии ШАТОХИНА Ольга Васильевна — ассистент кафедры педиатрии № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, научный сотрудник ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ЭМИРОВА Хадижа Маратовна — канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии Московского государственного медицинского стоматологического университета ЮРЬЕВА Элеонора Александровна — д-p мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» ЯЦЫК Сергей Павлович — д-p мед. наук, заведующий уроандрологической клиникой НЦЗД РАМН  Глубокая признательность и благодарность ассистенту кафедры госпитальной педиатрии РГМУ им. Н.И. Пирогова ОЛЬГЕ ВАСИЛЬЕВНЕ ШАТОХИНОЙ за неоценимую помощь при создании руководства.  ОГЛАВЛЕНИЕ  Предисловие ...................................................................................................................... 15 Список сокращений........................................................................................................ 16 Часть I.  Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек ............................................. 21  Глава 1.  История педиатрической нефрологии (М.С. Игнатова) ............ 23  Глава 2.  Современный взгляд на заболевания почек у детей (М.С. Игнатова) .......................................................................................... 36  Глава 3.  Особенности физиологии почки у детей (Ю.В. Наточин) ......... 42  Глава 4.  Генетика и протеиномика в нефрологии детского возраста (М.С. Игнатова) .......................................................................................... 65  Глава 5.  Роль неблагоприятных экологических факторов на развитие нефропатий у детей (М.С. Игнатова) ................................................. 75  Глава 6.  Вирусная инфекция и болезни почек (В.В. Длин) ......................... 82  Часть II. Методы обследования, синдромы и классификация болезней органов мочевой системы .................................................107 Глава 7.  Методы обследования ребенка с патологией органов мочевой системы (М.С. Игнатова) ....................................................109  Глава 8.  Радионуклидные методы исследования (Д.К. Фомин, С.П. Яцык) ........................................................................123  Оглавление  Глава 9.  9  Патологические синдромы и диагностический процесс (М.С. Игнатова) ........................................................................................145  Глава 10. Проблемы классификации, терминологии и номенклатуры заболеваний почек у детей (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев) .....................................................162 Часть III. Врожденные и наследственные болезни почек ...........................169 Глава 11. Дизэмбриогенез. Болезни почек новорожденных и детей первых месяцев жизни (М.С. Игнатова) ........................................................................................173 Глава 12. Наследственная артериальная гипертензия и гипотония (М.С. Игнатова) ........................................................................................181 Глава 13. Кистозы почек у детей (М.С. Игнатова) .........................................187 Глава 14. Синдром Альпорта (наследственный нефрит) и болезнь тонких базальных мембран (М.С. Игнатова) ............200 Глава 15. Нефротический синдром: наследственный, при генетических и хромосомных заболеваниях (О.В. Шатохина) .......................................................................................216 Часть IV. Иммунные гломерулопатии................................................................261 Глава 16. Гломерулонефрит первичный (Л.С. Приходина, В.В. Длин, М.С. Игнатова) .................................263 Глава 17. Гломерулонефрит при системных заболеваниях соединительной ткани. Люпусный нефрит (М.К. Соболева) ..........................................................................................297 Глава 18. Поражение почек при системных васкулитах (М.К. Соболева) ..........................................................................................320 Глава 19. Нефрит при болезни Шенлейна–Геноха (М.С. Игнатова) ......332 Глава 20. Нефропатия при болезни Фабри (М.К. Соболева) ......................340 Часть V.  Тубулоинтерстициальные процессы: наследственные и приобретенные .....................................................................................353  Глава 21. Тубулопатии (Э.А. Юрьева, Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова) ..........................................................................................355  10  Оглавление  Глава 22. Обменные нефропатии у детей (Э.А. Юрьева, В.В. Длин, Ю.Е. Вельтищев) .......................................................................................390 Глава 23. Дисметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией: спорадические и экозависимые (М.С. Игнатова) ........................................................................................425 Глава 24. Мочекаменная болезнь (И.М. Османов) ..........................................439 Глава 25. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (Н.А. Коровина, В.В. Длин, М.С. Игнатова) ..................456 Глава 26. Тубулоинтерстициальный нефрит (Н.А. Коровина)....................480 Глава 27. Рефлюкс-нефропатия (С.С. Паунова) ..............................................502 Часть VI. Прогрессирование нефропатий и почечная недостаточность ...............................................................513 Глава 28. Прогрессирование болезней почек у детей и возможные пути ренопротекции (М.С. Игнатова, Л.С. Приходина) .........................................................................................515 Глава 29. Хроническая болезнь почек (М.С. Игнатова, М.В. Лебеденкова) .....................................................................................529 Глава 30. Острая почечная недостаточность (Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасеева)....................................542 Глава 31. Гемолитико-уремический синдром (Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасеева)....................................557 Глава 32. Хроническая почечная недостаточность (Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасеева)....................................568 Глава 33. Трансплантация почки у детей (М.М. Каабак, Д.В. Самсонов, Н.Н. Бабенко) ...............................................................588 Глава 34. Регистр детей с хронической почечной недостаточностью в России (Е.А. Молчанова) ....................................................................601 Часть VII. Медико-социальные аспекты детской нефрологии ..................605 Глава 35. Возможности профилактики болезней органов мочевой системы и предупреждение их прогрессирования (М.С. Игнатова) ........................................................................................607 Глава 36. Энурез как медицинская и социальная проблема (Е.Г. Агапов, М.С. Игнатова, В.В. Длин) ...........................................620  Оглавление  11  Глава 37. Социальные аспекты заболеваний органов мочевой системы у детей. Общие представления об инвалидности при нефропатиях (Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур) ........................634 Глава 38. Организация детской нефрологической службы (А.А. Вялкова) .............................................................................................648 Глава 39. Деонтология и ятрогения в педиатрической нефрологии (М.С. Игнатова) ........................................................................................662 Заключение ......................................................................................................................668 Литература .......................................................................................................................670 Предметный указатель ............................................................................................688  CONTENTS  Introduction ........................................................................................................................ 15 List of abbreviation............................................................................................................ 16 Part I. Modern view on renal physiology and pathology in children................ 21 Chapter 1. History of pediatric nephrology (M.S. Ignatova) ................................. 23 Chapter 2. Up-to-date of kidney diseases in childhood (M.S. Ignatova) ............ 36 Chapter 3. Features of renal physiology in children (Yu.V. Natochin) ................ 42 Chapter 4. Genomics and proteinomics in nephrology (M.S. Ignatova) ............. 65 Chapter 5. Econephropathy in children (M.S. Ignatova)........................................ 75 Chapter 6. Viruses and the kidney (V.V. Dlin) .......................................................... 82 Part II. Methods of investigation, syndromes and classification of renal diseases ................................................................................................107 Chapter 7. Tools of investigation in pediatric nephrology (M.S. Ignatova) .....109 Chapter 8. Radionuclide methods in nephrology (D.K. Fomin, S.P. Yacyc) .....123 Chapter 9. Syndromes and diagnosis (M.S. Ignatova) ...........................................145 Chapter 10. Classification and nomenclature of renal diseases in children (M.S. Ignatova, Yu.E. Vel’tishchev) ....................................................162  Contents  13  Part III. Congenital and heredity kidney diseases. Terminology ......................169 Chapter 11. Renal dysembryogenesis and features of kidney diseases in children of first months of life (M.S. Ignatova) .......................................................................................173 Chapter 12. Genetic determined hypertension and hypotension in children with kidney diseases (M.S. Ignatova) ...............................................181 Chapter 13. Kidney cystic disease in children (M.S. Ignatova) ........................187 Chapter 14. Alport syndrome and thin basement membrane nephropathy (M.S. Ignatova) .......................................................................................200 Chapter 15. Nephrotic syndrome: hereditary, genetic and chromosomal pathology (O.V. Shatochina)...............................................................216 Part IV. Immune glomerulopathies ..........................................................................261 Chapter 16. Primary glomerulonephritis (L.S. Prikhodina, V.V. Dlin, M.S. Ignatova).........................................................................................263 Chapter 17. Lupus nephritis (M.K. Soboleva) .......................................................297 Chapter 18. Nephropathies in systemic vasculitis (M.K. Soboleva).................320 Chapter 19. Nephritis in Henoch–Schönlein purpura (M.S. Ignatova)..........332 Chapter 20. Nephropathies in Fabry disease (M.K. Soboleva) ..........................340 Part V.  Tubulointerstitial pathology: hereditary and acquired .......................353  Chapter 21. Tubulopathies (E.A. Yurjeva, Yu.E. Vel’tishchev, M.S. Ignatova).........................................................................................355 Chapter 22. Metabolic diseases (E.A. Yurjeva, V.V. Dlin, Yu.E. Vel’tishchev)...................................................................................390 Chapter 23. Dysmethabolic disease with oxalate-calcium crystalluria: sporadic and ecologically determined (M.S. Ignatova) ................425 Chapter 24. Urolithiasis in childhood (Is.M. Osmanov) .....................................439 Chapter 25. Urinary tract infection (N.A. Korovina, V.V. Dlin, M.S. Ignatova).........................................................................................456 Chapter 26. Tubulointerstitial nephritis (N.A. Korovina) ..................................480 Chapter 27. Reflux nephropathy (S.S. Paunova) ..................................................502  14  Contents  Part VI. Progression of chronic kidney disease, renal insufficiency .................513 Chapter 28. Progression of kidney disease (M.S. Ignatova, L.S. Prikhodina) ......................................................................................515 Chapter 29. Chronic kidney disease (M.S. Ignatova, M.V. Lebedenkova) .....529 Chapter 30. Acute renal failure (D.V. Zverev et al.) .............................................542 Chapter 31. Hemolytic uremic syndrome (D.V. Zverev et al.) ..........................557 Chapter 32. Chronic renal failure (D.V. Zverev et al.) .........................................568 Chapter 33. Kidney transplantation (M.M. Kaabak et al.) ................................588 Chapter 34. Register of children with chronic renal failure in Russia (E.A. Molchanova) .................................................................................601 Part VII. Medical-social problems in pediatric nephrology ................................605 Chapter 35. Prevention of renal diseases and their progression (M.S. Ignatova) .......................................................................................607 Chapter 36. Enuresis (E.G. Agapov et al.) ..............................................................620 Chapter 37. Children disability due to renal diseases (G.M. Makovetskaya et al.) .................................................................634 Chapter 38. Nephrological care in childhood (A.A. Vyalkova) .........................648 Chapter 39. Deontology in nephrology (M.S. Ignatova) ....................................662 Summary ............................................................................................................................668 Literature ...........................................................................................................................670 Index....................................................................................................................................688  ПРЕДИСЛОВИЕ  В  1982 г. вышло первое издание руководства для врачей М.С. Игнатовой и Ю.Е. Вельтищева «Детская нефрология». Благословил написание этого руководства крупнейший нефролог ХХ в. Евгений Михайлович Тареев. Второе издание этой книги увидело свет в 1989 г. Оно стало настольной книгой для нескольких поколений врачей-нефрологов. Но прошло 20 лет, появилось множество новых фактов, и некоторые положения руководства в XXI в. требуют дальнейшего развития, пересмотра или уточнения. На рубеже веков произошло открытие генома человека, что позволило пересмотреть подходы к патогенезу многих нефрологических заболеваний. В это же время происходит накопление фактов, говорящих о неоднозначности иммунологических влияний на детский организм в зависимости от возраста ребенка и его развития в антенатальном периоде. Не менее важными оказываются факты, которые мы получаем, пользуясь новыми диагностическими возможностями, включая доплеровское картирование, нефросцинтиграфию, компьютерную томографию и другие диагностические подходы. И наконец, в последние годы появились новые иммуносупрессивные и антибактериальные препараты, которые позволяют получить ремиссии у тяжелых, нередко обреченных на фатальный исход больных, не говоря уже о реальных достижениях заместительной терапии детям с хронической почечной недостаточностью. Все это заставляет представить в 3-м издании в переработанном и обновленном виде многие проблемы нефрологии детского возраста. Авторы и редактор руководства надеются, что очередное издание «Детской нефрологии» будет полезно врачам-нефрологам, педиатрам, врачам общей практики и обучающейся молодежи.  СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ  АГ АД АДГ АДПКБ АЛТ АНЦА АПФ АРПКБ АТ АТГ АФС бАТII БКК БМ БПГН БТБМ БФ БЭН ВВИГ ВГВ ВГС ВГЧ ВИЧ ВПГ ВЭБ  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  артериальная гипертензия артериальное давление антидиуретический гормон аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек аланиновая трансаминаза антинуклеарные цитоплазматические антитела ангиотензинпревращающий фермент аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек ангиотензин ангиотензиноген антифосфолипидный синдром блокаторы рецепторов ангиотензина II блокаторы кальциевых каналов базальная мембрана быстропрогрессирующий гломерулонефрит болезнь тонких базальных мембран болезнь Фабри белково-энергетическая недостаточность внутривенный иммуноглобулин вирус гепатита В вирус гепатита С вирус герпеса человека вирус иммунодефицита человека вирус простого герпеса вирус Эпштейна–Барр  Список сокращений  ГБМ ГВ ГВИ ГД ГДП ГЗТ ГКС ГЛПС ГН ГУС ГФ ДВС ДМС ДМСА ДН ДН с ОКК  — — — — — — — — — — — — — — — —  ДНСГ ДТПА ЕК ЖКТ ЗПТ иАПФ ИВЛ ИК ИЛ ИМС ИН ИСП ИСТ ИФ ИФА ИФН КДП КФ ЛН ЛПНП ЛПС ЛПОНП ЛС МАР МбПГН МзПГН МКБ  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  гломерулярная базальная мембрана геморрагический васкулит герпес-вирусная инфекция гемодиализ гипопластическая дисплазия почек гиперчувствительность замедленного типа глюкокортикостероиды геморрагическая лихорадка с почечным синдромом гломерулонефрит гемолитико-уремический синдром гемофильтрация диссиминированное внутрисосудистое свертывание диффузный мезангиальный склероз 2,3-димеркаптоянтарная кислота (DMSA) дисметаболическая нефропатия дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией динамическая нефросцинтиграфия диэтилентриаминпентаацетат естественные киллеры желудочно-кишечный тракт заместительная почечная терапия ингибитор ангиотензинпревращающего фермента искусственная вентиляция легких иммунные комплексы интерлейкин инфекция мочевой системы интерстициальный нефрит иммуносупрессивные препараты иммуносупрессивная терапия иммунофлюоресценция иммуноферментный анализ интерферон кистозная дисплазия почечной ткани клубочковая фильтрация люпусный нефрит липопротеины низкой плотности липополисахариды липопротеины очень низкой плотности лекарственное средство малые аномалии развития мембранопролиферативный гломерулонефрит мезангиопролиферативный гломерулонефрит мочекаменная болезнь  17  Список сокращений  18  МКГН ММФ МН МП мРНК НДМП НН НПВС НС НСГ НСМИ  — — — — — — — — — — —  ОВГВ ОКК ОКН ОМС ОПГН ОПН ОПП ОРВИ ОТИН ОЦК ПА ПАВГ ПАГ ПВВГ ПГ ПГДФ ПД ПиН ПКБ ПМР ПН ПОЛ ПТГ ПТЛД ПЦР РА РААС РАС РН РРНС РСБ РФ  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  мезангиокапиллярный гломерулонефрит микофенолата мофетил мембранозная нефропатия метилпреднизолон матричная рибонуклеиновая кислота нейрогенная дисфункция мочевой системы наследственный нефрит нестероидное противовоспалительное средство нефротический синдром нефросцинтиграфия нефротический синдром с минимальными изменениями в гломерулах острый вирусный гепатит В оксалатно-кальциевая кристаллурия острый канальцевый некроз органы мочевой системы острый постстрептококковый гломерулонефрит острая почечная недостаточность острое поражение почек острая респираторно-вирусная инфекция острый тубулоинтерстициальный нефрит объем циркулирующей крови плазмаферез продолженная артериовенозная гемофильтрация парааминогиппурат продолженная вено-венозная гемофильтрация простагландин продолженная гемодиафильтрация перитонеальный диализ пиелонефрит поликистозная болезнь пузырно-мочеточниковый рефлюкс парциальные нарушения перекисное окисление липидов паратгормон посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание полимеразная цепная реакция ревматоидный артрит ренин-ангиотензин-альдостероновая система ренин-ангиотензиновая система рефлюкс-нефропатия редко рецидивирующий нефротический синдром ретинол-связывающий белок ревматоидный фактор  Список сокращений  РФП рчГР СА СДГ СЗНС СКВ СКФ СМАД СНСГ СРБ СРНС ССС СЧНС ТИН Тс ТТП ТФР-β Тх тХПН УЗИ УП ФНО ФПГН ФСГС/Г ХБП ХВГВ ХГС ХНТ ХПН ЦВД ЦИК ЦМВ ЦМВИ ЦМК ЦНС ЦсА ЦФ ЩФ ЭБВИ ЭМ  — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —  радиофармпрепарат рекомбинантный гормон роста человека синдром Альпорта сукцинатдегидрогеназа стероидзависимый нефротический синдром системная красная волчанка скорость клубочковой фильтрации суточное мониторирование артериального давления статическая нефросцинтиграфия С-реактивный белок стероидрезистентный нефротический синдром сердечно-сосудистая система стероидчувствительный нефротический синдром тубулоинтерстициальный нефрит Т-супрессоры тромботическая тромбоцитопеническая пурпура трансформирующий фактор роста β Т-хелперы терминальная хроническая почечная недостаточность ультразвуковое исследование узелковый полиартериит фактор некроза опухоли фибропластический гломерулонефрит фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз хроническая болезнь почек хронический вирусный гепатит В хронический гепатит С хроническая нефропатия трансплантата хроническая почечная недостаточность центральное венозное давление циркулирующие иммунные комплексы цитомегаловирус цитомегаловирусная инфекция цитомегалические клетки центральная нервная система циклоспорин А циклофосфан щелочная фосфатаза Эпштейна–Барр вирусная инфекция электронная микроскопия  AQP BK-вирус ELISA  — аквапорин — полиомавирус человека 1 — иммуноферментный метод  19  Список сокращений  20  EF HCV HDV NO RIBA α-ГФДГ  — — — — — —  экскретируемая фракция вирус гепатита С вирус гепатита дельта оксид азота рекомбинантный иммуноблоттинг альфа-глицерофосфатдегидрогеназа  ЧАСТЬ I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И ФИЗИОЛОГИИ ПОЧЕК  Глава 1 ИСТОРИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ* М.С. Игнатова  Н  ельзя идти в будущее, не зная настоящего и прошлого. Это несомненно применимо к нефрологии детского возраста. О болезнях почек у детей известно с древних времен. Описания нефротического синдрома (НС) можно найти в рукописях Гиппократа, а тяжелое поражение почек, связанное с мочекаменной болезнью, проследить по египетским иероглифам. Специальный раздел истории педиатрической нефрологии составляют данные относительно изучения нефротического синдрома. Почему именно нефротический синдром может быть предметом изучения истории нефрологии детского возраста? По-видимому, потому, что именно это состояние, связано ли оно с первичным гломерулярным поражением или вторичным, обусловленным системной патологией соединительной ткани или сосудов, является наиболее частым тяжелым проявлением нефрологической патологии у детей. Целесообразно ориентироваться на скрупулезно собранные сведения об истории изучения НС, которые привел S. Cameron в книге «Нефротический синдром» (1988). Хотя Гиппократ описывал отечный синдром у наблюдаемых им пациентов, однако причины появления отеков вследствие патологии почек, печени, сердца оставались для него не всегда ясными. Правда, он указывал, что заболевание почек может вести к данному состоянию, основываясь на изменениях визуальной характеристики мочи [Chadwick J., Mann W.N., 1950]. Abu Ali al Hussein ibn Abdallah ibn Sina (980–1037), обычно называемый Авиценной, в своей книге «Каноны» указывал, что на основании визуальной оценки характера мочи возможно дифференцирование отеков, связанных с заболеванием почек, от отеков печеночного генеза.  * Литературные данные по истории развития учения о НС до начала ХХ в. даны по монографии S. Cameron «The nephrotic syndrome» (1988).  24  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  Четкого дифференцирования почечных и печеночных отеков не было до работы T.H. Bonet. Именно он в 1679 г. описал свое наблюдение, когда при посмертном патологоанатомическом исследовании больного, погибшего при резко выраженном отечном синдроме, отметил, что при неизмененной печени почки были резко увеличены в размерах, бледные, с множественными яркими вкраплениями в паренхиму. Это, по мнению автора, говорило в пользу того, что отечный синдром был связан именно с заболеванием почек. Впервые отеки, развившиеся из-за патологии почек у ребенка, описал Cornelius Roelans (1450–1525). Подробное представление об отеках, зависящих от заболевания почек, дал Theodor Zwinger из Базеля (1658–1724). К тому же он был одним из первых педиатров в мире, кто в 1722 г. описал анасарку как распространенный отек от головы до ног, мягкий на ощупь и изменяющийся по интенсивности на различных участках тела в зависимости от положения ребенка: стоя, лежа, на боку или спине, сидя. Об этом подробном описании нефротического отека сообщил основатель Европейской ассоциации педиатров-нефрологов Gevin Arneil в журнале «Nephron» (1973). Впервые химическое исследование мочи провел Frederick Dekkers из Лейдена (1648–1700). Именно ему принадлежит открытие протеинурии, однако подробное описание исследования мочи дано Dominico Cotugno (1735–1820). Нагревая мочу, он наблюдал коагуляцию белка и употребил термин, говорящий об обнаружении в моче большого количества белка. В дальнейшем наличие белка в моче трансформировалось в термин «альбуминурия». Уже в ХVIII в. врачи отмечали возможность развития патологии почек как осложнения скарлатины. Rosen von Rosenstein впервые в 1742 г. описал появление у ребенка на 3–4-й неделе скарлатины анасарки и гематурии. Richard Bright (1789–1858) по праву считается основателем нефрологии как науки (рис. 1.1). Это связано с тем, что он сопоставлял клинические проявления заболевания с гистологическими изменениями в почечной ткани погибших больных, дифференцируя различные формы патологии почечной паренхимы. Первую работу, посвященную клинико-гистологическим сопоставлениям, R. Bright опубликовал как «Reports of Medical Cases» в 1827 г. Причем описывая клиническую картину заболевания, он опирался не только на клинико-анатомические сопоставления, но и на лабораторные данные в виде уменьшения альбумина в крови и повышения липидов крови. Таким образом, в 1827 г. была описана картина заболевания, которое в настоящее время Рис. 1.1. Ричард Брайт (1789–1858)  Глава 1. История педиатрической нефрологии  25  носит название «нефротический синдром». Привлечение внимания к НС сохраняется и даже увеличивается в ХХI в. в связи с нередкостью его развития как при гломерулонефрите (ГН), так и как наследственной патологии, самостоятельной или связанной со сложными генетическими синдромами. Некоторые из гистологических препаратов почек, которые сделал R. Bright, сохранены в Guy’s госпитале (Лондон). В одном из них можно различить типичную картину мезангиокапиллярного ГН (рис. 1.2), в другом — проявления амилоидоза у больной, страдавшей легочной формой туберкулеза (рис. 1.3). С середины XIX в. в медицинском мире Европы начал употребляться термин «болезнь Брайта». В нашей стране в ХХ в. нередко применялся термин «брайтов нефрит», что подчеркивало самостоятельное развитие болезни, в отличие от того, что имеет место при системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов [Тареев Е.М., 1983]. Результаты гистологических исследований у погибших больных с отечным синдромом и альбуминурией были неоднородны, о чем сообщал R. Bright. Естественно возник вопрос о том, что близкие клинические симптомы могут давать различные заболевания. Pierre Rayer (1793–1862) описал отечный синдром с альбуминурией при диабете и сифилисе. Он указывал на возможность появления альбуминурии при применении ртутных диуретиков, сообщил о не- Рис. 1.2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (препарат Р. Брайта) скольких случаях тромбоза почечных вен как причине тяжелого отечного синдрома с альбуминурией. R. Bright и его последователи выделяли два варианта изменений почек при нефрите: большие белые почки, нередко по своему размеру в два раза превышающие норму, что наблюдалось при анасарке, и маленькие, значительно уступающие в размере неизмененным органам, плотные на ощупь, что соответствовало склеротическим процессам в почке. По-видимому, речь шла о нефросклерозе как конечной стадии заболевания почек. Дальнейшие исследования изменений, происходящих в почках, стали возможны в связи с появлением учения о клеточных структурах (Jakob Schleiden, 1804–1881). Представление о характере патологии почек при наличии отеков и альбуминурии, которое высказал R. Bright, поддержал гигант патологии XIX в. Rudolf Virchov (1821–1902), который назвал «болезнь Брайта» паренхиматозным нефритом. В связи с развитием микроскопической техники накапливались данные, что кроме воспалительного заболевания — паренхиматозного нефри-  26  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  та — отечный синдром с альбуминурией может быть связан с дегенеративными изменениями в почках, которые были названы «нефрозом». Во второй половине XIX в. возникают предположения о возможности развития вторичного отечного синдрома с протеинурией. Прежде всего речь шла о сифилитическом поражении почек, а затем Moritz Kaposi в 1895 г. описал этот синдром у больной с системной красной волчанкой (СКВ). Сообщения о возможности появления отеков с протеинурией при пурпуре Шенлейна–Геноха относятся к 1898 г., когда G. Dieballa и L. von Ketly отметили, что гиперальбуминурия ведет к гипоальбуминемии, а снижение содержания альбумина в крови — причина развития отечного синдрома. Представленная гипотеза близка к современному представлению о формировании нефротических отеков. Рис. 1.3. Амилоидоз почек у больной, Большинство исследователей указывали страдавшей легочной формой туберкулеза на наличие либо пролиферативных, либо (препарат Р. Брайта) мембранозных изменений в гломерулах, если у больного имелся НС. Исключение составляли небольшая часть взрослых и довольно большое количество детей, у которых этих изменений не обнаруживалось при светооптическом изучении почечной ткани. Современные исследования подтверждают это положение тем, что у части больных имеются минимальные изменения в гломерулах, которые можно определить только при электронной микроскопии (ЭМ). Патофизиологические исследования показали путь перемещения жидкой части крови в экстрацеллюлярное пространство с ретенцией в нем натрия. В это время термин «нефротический синдром» завоевал достаточную популярность. Впервые он был употреблен российским выдающимся терапевтом и нефрологом Е.М. Тареевым в 1929 г. в книге «Анемия брайтиков». Но как это часто бывает с российскими работами, термин «нефротический синдром» обычно связывают с именем W. Nonneburch (1949). В это же время термин «нефрозонефрит» употреблялся в случаях, когда у больного кроме НС имелась гематурия и артериальная гипертензия (АГ), что близко к современному представлению о смешанной форме ГН. Только в 50-е гг. ХХ в. появились реальные посылки к лечению НС. Одним из вариантов терапии детей с НС считалось заражение их корью. Дети, заболевшие этой инфекцией, резко увеличивали диурез, и у некоторых развивалась ремиссия заболевания [Janeway C.A. et al., 1948]. С появлением в лечебной практике глюкокортикостероидов (ГКС) началась новая эпоха в лечении НС.  Глава 1. История педиатрической нефрологии  27  Впервые об эффективности использования адренокортикотропного гормона в терапии НС в 1950 г. сообщил J.G. Farthworth. Henry Barnett также был одним из первых, кто использовал ГКС при лечении детей с НС, именно он готовил почву для создания детской нефрологии как самостоятельной науки в пределах педиатрии и нефрологии. Педиатр-нефролог, основатель Европейской и Международной ассоциаций педиатров-нефрологов Gevin Arneil не только показал эффективность лечения глюкокортикоидами больных детей с НС. Он проанализировал картину исходов заболевания в эру до стероидов и с момента их использования (табл. 1.1). Таблица 1.1 Характер течения нефротического синдрома у детей при различных видах терапии Авторы публикаций G. Arneil, 1976 (n = 186)  Годы наблюдения 1929–1936  Исход заболевания, % Терапия Симптоматическая  леталь- отсутствие ремиссия ность ремиссии 67  –  33  1937–1945  + сульфаниламиды  42  18  40  1946–1950  + бензилпенициллин  35  11  54  1951–1955  + кортизол + + антибиотики  22  29  49  1955–1960  + преднизолон + + антибиотики  9  22  69  М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1973 (n = 65)  1962–1968  Преднизолон по 2 мг/кг/сут  0  Данные МНИИ П и ДХ МЗ РСФСФ, (n = 176)  1971–1981  Преднизолон по 2 мг/кг/сут + лейкеран (хлорбутин) по 0,2 мг/кг/сут  0  14 (74/12) 86 (74/62)  92/4  96 (92/88)  * В скобках: в числителе — полные ремиссии (клинико-лабораторные признаки НС отсутствуют), в знаменателе — частичные ремиссии (исчезают отеки, стабилизируется состояние, но сохраняются протеинурия и обменные нарушения).  Революционное воздействие на понимание сущности патологического процесса при НС оказало появление биопсийной иглы Vim-Silverman, которую модифицировал в дальнейшем M. Franklin. Эта игла позволяла проводить чрескожное пунктирование почки и получить достаточное количество материала для гистологического исследования. Постепенно к светооптическому изучению ткани почки было присоединено иммунофлюоресцентное (ИФ) исследование почечной ткани и ЭМ биоптата. Изучение клинической характеристики болезненного процесса и биопсийные исследования привели к представлению о возможности создания номенклатуры заболеваний почек [International Committee for nomenclature and nosology of Renal Disease, 1976]. Ко времени написания данной книги прошло более полутора столетий с момента первого клинико-гистологического описания НС,  28  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  который представил R. Bright, но основные положения его исследования остались. Это отеки, протеинурия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. Именно они определяют в основном клиническую характеристику заболевания. Более тонкие лабораторные исследования и современные биопсийные данные позволяют дифференцировать болезни, которые впервые пытался дифференцировать R. Bright. Появились первые морфологические классификации, причем в основе было, как правило, выделение различных форм ГН. Но если помнить, что за исключением гематурических форм ГН остальные клинически имеют НС, то эти классификации могли быть использованы для гистологической дифференциации клинических вариантов НС. Одной из первых морфологических классификаций ГН в нашей стране можно считать работу В.В. Серова и соавт. (1983). В ней были выделены гломерулонефриты, обусловленные иммунологическими механизмами, и ГН, обусловленный неиммунными механизмами. К первой подгруппе были отнесены формы ГН иммунокомплексной природы, прежде всего постстрептококковый и связанный с другими бактериальными, вирусными и паразитарными заболеваниями. В эту группу включалась мембранозная нефропатия (МН), различные варианты ГН мезангиального характера, а также экстракапиллярный и диффузный фибропластический. Особую группу составлял вторичный ГН при СКВ, геморрагическом васкулите (ГВ) и других системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов. Вторую подгруппу ГН иммунной природы составляли заболевания, связанные с антительным повреждением базальной мембраны (БМ). Обращалось внимание прежде всего на синдром Гудпасчера. К неиммунному ГН, а правильнее говорить, к неиммунным гломерулопатиям, был отнесен липоидный нефроз (нефропатия с минимальными изменениями) и фокально-сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГС/Г). Этот вариант классифицирования ГН до настоящего времени с некоторыми изменениями используется в нашей стране при описании морфологической картины, получаемой при почечной биопсии у больных с НС. Правда, в настоящее время стало очевидным, что минимальные изменения в гломерулах и ФСГС/Г могут иметь как иммунное, так и неиммунное происхождение. Это дает основание при дифференцировании вариантов поражения почек при НС у детей использовать классификацию нефропатий, предложенную А.И. Клембовским (1989). В этой классификации выделяется подоцитарный вариант как специфика раннего возраста, мембранозный, мембранно-пролиферативный, различные варианты пролиферативного процесса, фибропластический и фокально-сегментарный, при котором преобладающее значение имеют врожденные и наследственные случаи нефропатий. При наследственных нефропатиях ФСГС нередко протекает с неполным НС. Морфологические варианты классифицирования помогали найти место НС при различных гистологических формах ГН. Однако параллельно с гистологическими классификациями ГН появлялись клинические. К клиническим следует отнести классификацию диффузного ГН, представленную Г.Н. Сперанским (рис. 1.4) и соавт. (1966), в которой четко определено место НС при нефротической и смешанной формах ГН. Специальное внимание на НС как  Глава 1. История педиатрической нефрологии  29  тяжелейшее нефрологическое заболевание обращено в лекциях крупнейшего педиатра ленинградской школы М.С. Маслова (рис. 1.5). Публикации отечественных нефрологов шли параллельно с сообщениями в зарубежной прессе. Niillo Hallman и соавт. в 1956 г. дали описание врожденного НС финского типа и указали на основании анализа церковных книг, где фиксировалось крещение новорожденных, что первый случай врожденного НС был зарегистрирован в XVI в. в юго-восточном регионе Финляндии.  Рис. 1.4. Сперанский Георгий Нестерович (1873–1970) — педиатр, член-корреспондент АН СССР, академик АМН  Рис. 1.5. Маслов Михаил Степанович (1885–1961) — педиатр, академик АМН  Ведущий педиатр нашего времени Ю.Е. Вельтищев (рис. 1.6), развивая иммунологию, медицинскую биохимию и генетику, тем самым способствовал прогрессу нефрологии. Он в 1970 г. открыл нефрологическое отделение в руководимом им ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», сделав его ведущим научным учреждением по детской нефрологии в России. В 1963 г. в первой монографии, посвященной детской нефрологии, P. Royer и соавт. детально описали НС у детей различного возраста. Начиная с первого ежегодного конгресса Европейского общества детских нефрологов (ESPN) и заканчивая 43-м, в Бирмингеме (Англия) в 2009 г., на пленарных и секционных заседаниях представляются новинки, расшифровывающие сущность НС. В частности, на Конгрессе в 2006 г. в Сицилии P. Ranko (Франция) поднял вопрос о патофизиологии НС в антенатальном периоде развития ребенка.  30  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  Рис. 1.6. Вельтищев Юрий Евгеньевич — педиатр, нефролог, генетик, патофизиолог  В некоторых случаях НС, связанный с МН, был обусловлен аллоиммунизацией плода против нейтрофильных эндопептидаз матери. На том же Конгрессе М.С. Игнатова и соавт. (Россия) показали возможность развития у детей НС, сочетающегося с врожденным заболеванием — болезнью тонких базальных мембран (БТБМ). В новую эру понимания сущности НС следует отнести достижения генетики, раскрывающей варианты развития заболевания в связи с мутацией генов, определяющих появление протеинурии. Вслед за открытием гена NPHS1, ответственного за развитие финского типа врожденного НС, к настоящему времени доказана роль в формировании стероидрезистентных форм заболевания генов NPHS2, ACTN-4, CD2AP, FAT1, WT1, LMX1B, SMARCAL1 (см. главу 15) [Antignac C., 2005]. Развитие протеомики в последние годы укажет, очевидно, в неотдаленном будущем новые пути для дифференцирования различных вариантов НС у взрослых и детей [Groenen P., van den Heuvel L., 2006]. Но о нефрологии следует говорить не только на основании данных относительно НС. Именно Р. Брайт, которого можно назвать основателем нефрологии как науки, описал развитие постскарлатинозного нефрита у ребенка. В начале ХХ в. L. Guthrie сообщил о наблюдении за развитием семейной гематурии у взрослых и детей, т.е. поставил вопрос о наследственных нефропатиях. Становление нефрологии детского возраста как науки, объединяющей традиции педиатрии и нефрологии, произошло в 50-е гг. прошлого столетия. В 1960 г. было организовано Международное нефрологическое общество, что было подготовлено успехами биологии, биохимии, физики, генетики и других теоретических дисциплин. В 1963 г. вышла первая монография по педиатрической нефрологии, ее авторами были P. Royer, R. Habib, H. Mathieu (Франция).  Глава 1. История педиатрической нефрологии  31  В это время стала отмечаться тенденция к увеличению заболеваний почек и органов мочевыведения у детей, чему способствовало появление новых методов диагностики латентно протекающих нефропатий. В различных странах Европы часть педиатров стала специально заниматься нефрологией, что явилось основой для создания в 1967 г. Европейской ассоциации педиатров-нефрологов (ESPN). Среди 43 педиатров-нефрологов — основателей ESPN из 20 стран Европы — трое (Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова и М.П. Матвеев) представляли Советский Союз. В уставе ESPN записано, что детский нефролог — это врач, который свои практические действия проявляет как педиатр, а научные интересы концентрирует в основном в области детской нефрологии. Через 3 года после ESPN появилась Международная ассоциация педиатров-нефрологов (IPNA), в которую в настоящее время входят ассоциации педиатров-нефрологов всех континентов мира. Первым руководителем ESPN (а затем IPNA) был ведущий шотландский педиатр-нефролог Гевин Арнейл. Заседания проводятся ежегодно, раз в 3 года ESPN проводит совещание вместе с IPNA. Печатный орган IPNA — международный журнал «Pediatric Nephrology». О том, как развивалась педиатрическая нефрология в Европе, прекрасно описано в этом журнале [Arneil G. et al., 2007]. Говоря о развитии медицины, и в частности педиатрической нефрологии, в России, нельзя не упомянуть основоположника естествознания М.В. Ломоносова (1711–1765). В его трактате «О размножении и сохранении российского народа» говорится об огромной детской смертности, причем затрагиваются и вопросы патологии беременности, и поражения почек у детей. Н.М. Максимович-Амбодик (1744–1812) в руководстве «Искусство повивания или наука о бабичьем деле» даны клинические проявления различных заболеваний у детей и возможности их лечения. Ю.Ф. Домбровская (1890–1975) создала первый в стране центр по изучению коллагенозов, при которых именно почечная патология определяет прогноз заболевания. Этим центром длительное время руководила Л.А. Исаева. А.О. Карницкий (1860–1935) в своих научных исследованиях пропагандировал медико-индивидуалистический метод наблюдения за больным, что является прообразом современного мониторинга за состоянием здоровья нефрологического больного. Н.И. Осиновский (1888–1958) занимался многими проблемами педиатрии и подготовил учеников: М.Я. Студеникина, В.И. Наумову, В.П. Ситникову, которые возглавляли крупные детские нефрологические центры страны. Реальное развитие нефрологии детского возраста в нашей стране связано с деятельностью крупнейших педиатров: Михаила Степановича Маслова (см. рис. 1.5) — основателя ленинградской школы педиатров-нефрологов и Георгия Несторовича Сперанского (см. рис. 1.4) — основоположника педиатрической нефрологической школы в Москве. С именем М.С. Маслова следует связать изучение биохимической характеристики нефротического синдрома. Г.Н. Сперанский не только возглавил новое направление в понимании сущности различных форм ГН, но был инициатором проведения почечной биопсии ребенку, которая уже в начале 60-х гг. прошлого века была осуществлена с ЭМ контролем нефробиоптата.  32  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  В 1967 г. В Москве впервые было проведено заседание нефрологической секции Московского общества педиатров. Первые заседания проходили в детской больнице № 9, которая в настоящее время носит имя Г.Н. Сперанского, а в последующем, на протяжении более 37 лет, заседания секции нефрологов проходили на базе ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Межрегиональное творческое объединение детских нефрологов (ТОДН) было основано на I Съезде педиатров-нефрологов страны по инициативе проф. А.В. Папаяна (рис. 1.7). К настоящему времени оно насчитывает более 300 членов из России, Украины, Белоруссии, Молдавии, Казахстана (президент — М.С. Игнатова). Совместно с Российским диализным обществом издается журнал «Нефрология и диализ», в котором широко обсуждаются разнообразные проблемы нефрологии детского возраста. Обучение детской нефрологии на кафедре педиатрии ЦОЛИУв было начато в ноябре 1968 г. Первое детское нефрологическое отделение было открыто в Москве на базе Института педиатрии РАМН. Первый руководитель — М.Я. Ратнер. Затем, в течение длительного времени, В.И. Наумова и Т.В. Сергеева. В настоящее время руководит отделом А.Н. Цыгин. В 1970 г. по инициативе выдающегося педиатра Ю.Е. Вельтищева в МНИИ П и ДХ МЗ РФ было открыто отделение нефрологии. Руководителем отдела с основания до 2006 г. была М.С. Игнатова. В настоящее время отдел переименован в отделение наследственных и приобретенных болезней почек, М.С. Игнатова — научный консультант, а руководитель отдела — В.В. Длин. Педиатрическая нефрология в нашей стране развивалась и развивается при тесном контакте с терапевтической нефрологией, прежде всего со школой Е.М. Тареева. Развитию нефрологии детского возраста способствует в большой мере развитие возрастной физиологии, осуществляемой коллективом под руководством Ю.В. Наточина. Первая докторская диссертация по нефрологии была защищена М.А. Геловани в Тбилиси, когда Грузия была республикой Советского Союза. Первая книга по патологии почек (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. «Болезни почек у детей») вышла в Москве в 1973 г. По инициативе МНИИ П и ДХ с середины 70-х до середины 80-х гг. прошлого столетия в 13 регионах страны от Владивостока до Ленинграда осуществлялись эпидемиологические исследования болезней органов мочевой системы (ОМС) у детей в возрасте от 0 до 15 лет с охватом более 100 000 детского населения. Было Рис. 1.7. Папаян Альберт Васгенович — педиатр, нефролог выяснено, что в среднем частота пато-  Глава 1. История педиатрической нефрологии  33  логии ОМС составляет 29:1000 детской популяции, а основными факторами риска оказались заболевания почек в семье, патология беременности, производственные вредности. Дальнейшие исследования показали, что наличие заболеваний почек у матери — фактор высокого риска развития нефропатии у ребенка (табл. 1.2). Хотя еще не был расшифрован геном человека и представления о генетически детерминированных болезнях почек основывались на гипотезах, М.С. Игнатова и Ю.Е. Вельтищев в 1978 г. выпустили в свет первую в мире монографию «Врожденные и наследственные нефропатии у детей». Вслед за этим вышли два издания руководства «Детская нефрология» этих же авторов — в 1982 и 1989 гг. Все большее внимание обращалось на развитие почечной недостаточности у детей, причем появились реальные возможности ее лечения. В связи с этим на основе опыта отечественных и немецких ученых вышло одновременно в Москве и Лейпциге руководство «Хроническая почечная недостаточность у детей» под редакцией М.С. Игнатовой и П. Гроссмана (1996). Таблица 1.2 Характер патологии ОМС у детей, рожденных женщинами с заболеваниями почек Форма почечной патологии у детей*  Диагноз заболевания матери ГН (n = 22)  ПиН (n = 57)  НН (n = 24)  Всего детей  27  63  29  Пиелонефрит (ПиН)  11  32  –  Гломерулонефрит (ГН)  –  8  –  ДН с ОКК и ТИН метаболического генеза  8  15  –  Аномалии ОМС  6  35  29  Наследственный нефрит  –  –  29  Дисплазия почечной ткани  1  5  –  Семейная нефропатия  –  4  –  Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря  3  5  –  * У детей нередко выявлялась сочетанная патология органов мочевой системы, поэтому количество болезней превосходит число рожденных детей.  По мере проведения эпидемиологических исследований на территории России создавались детские нефрологические отделения, в которых развивались различные научные направления. В Хабаровске под руководством Р.Ф. Езерского интенсивно изучаются нефропатии, связанные с туберкулезной инфекцией, во Владикавказе Д.В. Албекова возглавила исследования, направленные на изучение роли эколого-географических зон в распространении нефропатий у детей. Исследования особенностей иммунитета и течения пиелонефрита в условиях дальневосточного климата у детей осуществлялись во Владивостоке под руководством В.Н. Лучаниновой. В Воронеже (под руководством В.П. Ситниковой, а затем Т.Л. Настаушевой) проводятся исследования течения различных нефропатий с обращением внимания на особенности уропротеинограммы. Особенности патогенной флоры мочи и защитных неспецифических иммунных реакций  34  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  интенсивно изучают при пиелонефрите у детей в Оренбурге под руководством А.А. Вялковой, а особенности нефропатии при системной патологии соединительной ткани и сосудов — в Новосибирске под руководством М.К. Соболевой. На развитие нефропатий у детей первого года жизни и проблему инвалидизации детей с нефропатиями специально обращают внимание в Самаре (Г.А. Маковецкая и Л.И. Мазур). В Санкт-Петербурге (руководитель А.В. Папаян, а в настоящее время Н.Д. Савенкова) традиционно после М.С. Маслова изучается НС. Интересы кафедральных работников охватывают тубулопатии и другие нефропатии, что позволило А.В. Папаяну и Н.Д. Савенковой в 1997 г. выпустить в свет руководство по детской нефрологии, завоевавшее заслуженную популярность среди педиатров-нефрологов. В Москве под руководством В.А. Таболина развивалась нефрология с акцентом на анте- и перинатальный период жизни ребенка. Трудно перечислить все нефрологические подразделения в различных педиатрических учреждениях России, но специально следует обратить внимание на школу нефрологов, которую создал А.В. Папаян (Санкт-Петербург), связавший гематологию и нефрологию. Важнейшие исследования по патогенезу и лечению НС и IgA-нефропатии проводились и проводятся в отделе нефрологии Научного центра здоровья ребенка (НЦЗД) РАМН. Актуальная проблема не только нефрологии, но и педиатрии — инфекция мочевой системы (ИМС) и тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) изучается на кафедре педиатрии РМАПО (руководитель Н.А. Коровина, в настоящее время И.Н. Захарова). Развитию нефрологии способствовал бурный рост возрастной физиологии, изучение которой возглавляет Ю.В. Наточин; биохимических исследований, направляемых в педиатрии Ю.Е. Вельтищевым; тератологии, разрабатываемой под руководством Г.И. Лазюка и его учеников; клинической морфологии, развитию которой посвятил свои работы В.В. Серов, а в детской нефрологии — А.И. Клембовский. Генетические исследования, которые проводились под руководством Н.П. Бочкова, существенно повлияли на понимание патологических процессов в организме больного с нефропатиями. Но настоящий всплеск генетических и тератологических исследований происходит в начале ХХI в. в связи с открытием генома человека и появлением протеомики, помогающей решать многие генетические проблемы. За время существования нефрологического подразделения в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» проведены исследования, которые позволили выделить нефропатию, развивающуюся при гипопластической дисплазии почек (ГДП), дисметаболическую нефропатию с оксалатнокальциевой кристаллурией (ДН с ОКК), эконефропатию с гематурией. Было привлечено внимание к наследственному нефриту (НН) (синдрому Альпорта), встречающемуся значительно чаще, чем это ранее предполагалось. Начато изучение генетически детерминированного НС. Специальные исследования были проведены касательно вирус-ассоциированного ГН, начато изучение прогрессирования различных нефропатий и возможностей ренопротективной терапии. Эти клинические исследования осуществлялись одновременно с созданием модели детской нефрологической службы в России, которая завоевала золотую медаль Выставки достижений народного хозяйства. Впервые в России по ини-  Глава 1. История педиатрической нефрологии  35  циативе отдела проведено многоцентровое исследование эффективности циклоспорина А (ЦсА), в котором приняли участие нефрологи из различных городов России и Казахстана: из Москвы (М.С. Игнатова, Е.А. Харина, О.Ю. Турпитко, В.А. Обухова, Н.А. Коровина), из Самары (Г.А. Маковецкая), из Екатеринбурга (Н.А. Хрущева), из Новосибирска (М.К. Соболева), из Алма-Аты (А.Б. Канатбаева). В настоящее время не только в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», но и в ряде нефрологических центров России проводятся исследования действенности селективных иммуносупрессантов, определяется роль различных цитокинов в развитии нефропатий у детей. Можно надеяться, что педиатрическая нефрология, зародившаяся в нашей стране в середине прошлого века, будет также успешно развиваться в ХХI в. с привлечением внимания к новейшим достижениям генетики, тератологии, иммунологии, клинической и экспериментальной трансплантологии и других клинических и теоретических дисциплин.  Глава 2 СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ М.С. Игнатова  В  настоящее время трудно представить, что существовало мнение: ребенок — это уменьшенная копия взрослого человека. Естественно, что нефрология детского возраста основывается на ведущем принципе педиатрии, науке о здоровом ребенке в процессе его роста с момента зачатия. Нефрология детского возраста, опираясь на педиатрию, заимствует основные положения нефрологии как науки, изучающей почечный гомеостаз в нормальных условиях и его нарушения при патологических процессах. В 2007 г. по инициативе Всемирной организации здравоохранения 8 марта впервые в мире отмечали «День почки». На первый взгляд выделение почек среди других жизненно важных органов может показаться странным, тем более что фатальными являются прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС). Однако анализ причин смерти привел к выводу, что частота летальных исходов в случаях одновременной патологии ССС и почек значительно превышает показатели, которые связаны только с кардиальными причинами. Исследования последних лет показывают, что почечные дисфункции, которые проявляются АГ, снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурией и анемией, являются грозным фактором прогрессирования заболеваний ССС с фатальным исходом [de Zeeuw D., 2008]. По данным, приведенным в обзоре D. de Zeeuw, становится ясным, что эпидемиологические исследования обнаруживают снижение СКФ у 10–12%, альбуминурию у 5–7% и анемию — у 5–10% в общей популяции людей вне зависимости от возраста. Развитие нефропатий, возникших у детей, может значительно отличаться от того, что встречается у взрослого человека. Это относится прежде всего к заболеваниям, которыми занимается фетальная медицина, к патологии почек, развивающейся в неонатальный период жизни ребенка, а также к наследственным нефропатиям — как самостоятельным заболеваниям, так и связанным со  Глава 2. Современный взгляд на заболевания почек у детей  37  сложными генетическими синдромами. Но и у детей, и у взрослых обычно выделяется две группы заболеваний: с первичным поражением гломерулярного аппарата и с первичным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек. Правда, по мере исследования неблагоприятного течения заболеваний почек все очевиднее становится, что участие в прогрессировании нефропатий в большой мере принадлежит именно тубулоинтерстицию. Основные клинические синдромы вне зависимости от возраста пациента в случаях гломерулярной патологии — гипертензионный, отечный и мочевой. Это, правда, не исключает случаев изолированного наличия одного из этих синдромов, которые могут клинически привлекать внимание врача. Ответить на вопрос, с чем связана выявляемая патология, помогает нефробиопсия, которая позволяет определить один из вариантов гломерулярного поражения. В последние годы акцент понимания сущности развития гломерулярных болезней сделан на роли генетических и иммунологических влияний. Генетические исследования расшифровали причину НН (синдрома Альпорта), БТБМ, которые встречаются значительно чаще, чем раньше предполагалось. Генетика позволила вскрыть сущность ряда сложных генетических синдромов с гломерулярным поражением. В течение нескольких лет была расшифрована причина 7 вариантов моногенно-наследуемого НС, не зависящего от ГН, при морфологическом изучении в большинстве случаев характеризующихся ФСГС или диффузным мезангиальным склерозом (ДМС) [Antignac C., 2005]. Но поиск мутирующих генов как причины тяжелых гломерулярных заболеваний продолжается. В последнее время становится все более очевидным, что многие гломерулярные заболевания, рассматриваемые как «приобретенные», в действительности мультифакторные, т.е. имеющие генетическое предрасположение к своему возникновению и прогрессированию. Белки подоцитов, резко изменяющиеся или даже исчезающие при мутации кодирующих их генов, в той или иной степени изменяются и при «приобретенных» нефропатиях. Иммуноморфологичесий базис гломерулярных болезней основан на изучении роли интерлейкинов, различных цитокинов, факторов роста и апоптоза [Araya C. et al., 2006]. В окончательном варианте гломерулярные нефропатии связаны либо с отложением в клубочковых капиллярах иммунных комплексов, либо с наличием антител к БМ. Гломерулярные болезни могут быть самостоятельными заболеваниями, в этом случае говорится об их первичном характере, но могут быть вторичными при системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов. В развитии вторичной гломерулопатии имеет значение наличие АНЦА-положительного фактора, криоглобулинемии и антифосфолипидного синдрома (АФС). При гломерулярных нефропатиях клинически выраженная артериальная гипертензия характерна в детском возрасте для различных форм ГН. Наибольшее повышение АД отмечается при остром постстрептококковом гломерулонефрите (ОПГН) и быстропрогрессирующем гломерулонефрите (БПГН). При других гломерулопатиях АД длительно может оставаться на нормальном уровне. Использование суточного мониторирования АД (СМАД) помогает своевременно выявить латентную гипертензию [Конькова Н.Е., 2002]. На повышение АД при  38  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  гломерулопатиях влияют самые разнообразные факторы. Большое значение имеет солевой и водный баланс. Как правило, для АГ свойственна гипернатриемия, которая может быть при ГН как самостоятельным заболеванием, так и проявлением АНЦА-ассоциированного васкулита [Егорова Е.Т. и др., 2007]. Правда, существуют описания тяжелой гипертензии почечного генеза при гипонатриемии [Nicholls M., 2006]. Основное внимание в изучении гломерулярной патологии в последние годы обращается на состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Именно поэтому, изучая динамику болезненного процесса и роль генетических факторов в развитии АГ в прогрессировании гломерулопатий, специально исследуют аллели генов, управляющих РААС. При исследовании факторов прогрессирования стероидрезистентного нефротического синдрома (СРНС) Л.С. Приходина (2005) совместно с сотрудниками Медико-генетического центра РАМН определяли характеристику аллелей ангиотензиногена (АТГ), ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (бATII). Оказалось, что у больных детей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, говорящей о склонности к прогрессированию болезни, превалировали аллели I/D, D/D гена АПФ, M/T генотип АТГ и A/C гена ATII. Эти данные должны, очевидно, учитываться как возможные генетические факторы прогрессирования заболевания. Кроме прессорных механизмов, играющих важную роль в развитии АГ при гломерулопатиях, имеет существенное значение депрессорная система [Кутырина И.М., Михайлов А.А., 2000]. Депрессорная система, которая противостоит влиянию прессорных механизмов, включает простагландины, калликреин-кининовую систему и эндотелий-релаксирующий фактор — оксид азота (NO). В плане определения генетических маркеров прогрессирования ГН, протекающего с СРНС, Л.С. Приходина (2005) с сотрудниками Медико-генетического центра изучили также полиморфизм гена эндотелиального оксида азота синтазы (e-NOS). При неблагоприятном развитии СРНС отмечается наличие полиморфизмов указанного гена 4а4а27bp, CC, TT, T786C, ED298D, на что следует обращать внимание при наблюдении за развитием СРНС, связанного с ГН. При гломерулопатиях отечный синдром может иметь нефритический и нефротический характер. В основе нефритического синдрома лежит повышенное АД у больного и изменение сосудистой проницаемости. Недаром крупнейший нефролог ХХ в. М.С. Вовси называл нефрит «капилляритом». Для нефротического отека основой считается наличие протеинурии, вследствие которой развивается гипопротеинемия и гипонатриемия, гиповолемия и активизация РААС. В последнее время появились данные, что при нефротическом отеке имеет место несколько причин, важнейшая из которых — повышение сосудистой проницаемости [Doucet A. et al., 2007]. Мочевой синдром представлен при гломерулопатиях гематурией, протеинурией, при тяжелом течении возможна цилиндрурия. Лейкоцитурия — нехарактерный признак гломерулопатий, хотя в некоторых случаях она имеет место, как правило, лимфомоноцитарного характера.  Глава 2. Современный взгляд на заболевания почек у детей  39  Принципиальным при лечении гломерулопатий, исключая ОПГН, является использование ГКС и различных иммуносупрессантов. По мнению D.C. Cattran и соавт. (2007), ЦсА завоевал наибольшую популярность при гломерулопатиях, когда морфологически выявляются минимальные изменения в гломерулах, и при длительном использовании при ФСГC. Надежды возлагают на появление и возможность широкого использования моноклональных антител против повреждающих почечную ткань биологически активных веществ. Не теряет своей актуальности синдромологическая терапия [Мухин Н.А. и др., 2008]. В последнее время наблюдается ренессанс иммуностимулирующей терапии [Козлов И.Г., 2008]. Появились возможности создать моноклональные антитела, максимально приближенные к строению иммуноглобулина человека, имеющие Fc-фрагмент и направленные против рецепторов на поверхности клетки. Эффект в этом случае имеет цитотоксический характер, происходит уничтожение клеток-мишеней либо с помощью Т-эффекторов и макрофагов, либо с привлечением комплемента и образованием мембраноатакующего комплекса. Уже в настоящее время подобный вариант терапии применяется в трансплантологии и при лимфоме. По существующим прогнозам, IV поколение этих моноклональных антител полностью реконструирует молекулу Ig человека и станет лидирующей терапией самых различных заболеваний, в том числе почечных. Другой вариант нефропатий характеризуется прежде всего изменениями тубулоинтерстициальной ткани. Тубулоинтерстиций может проявить свои патологические функции уже в раннем детском возрасте, если ребенок страдает врожденной или наследственной нефропатией. Типичным наследственным вариантом первичных тубулярных изменений являются наследственные тубулопатии [Савенкова Н.Д. и др., 2006]. Вслед за изменениями белков канальцев, обусловленных мутацией соответствующих генов, постепенно нарастают и интерстициальные изменения. В 1986 г. совместно с немецкими коллегами мы опубликовали книгу «Хроническая почечная недостаточность у детей», где специально была выделена парциальная тубулярная почечная недостаточность и показано, что целесообразно на ранних стадиях нарушения функции почек разделять гломерулярный и тубулярный тип изменения функционирования почек. Только на стадии терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) тубулярная недостаточность почек имела характер тотальной (см. рис. 29.1). Несмотря на многообразие тубулопатий и их гетерогенность из-за различий поражения не только разных отделов нефрона, но разных белков в одной тубулярной клетке, частота отдельных наследственных тубулопатий в популяции сравнительно невысока и поэтому в практике нефрологов большее внимание привлекают бактериальный ТИН (пиелонефрит) и абактериальный ТИН. Для этой группы патологии главенствующим является мочевой синдром, причем его характеристика существенно отличается от проявлений гломерулярного мочевого синдрома. Для тубулярных поражений свойственна прежде всего лейкоцитурия, может быть выражена протеинурия, а при микробно-воспалительном процессе — бактериурия. Вирусурия возможна при обоих вариантах тубулоин-  40  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  терстициального поражения почек. Роль вирусов в развитии гломерулярных поражений почек продолжает изучаться. Вариант ТИН существует как самостоятельное заболевание. Однако во второй половине ХХ в. М.Я. Ратнер указывала, что прогрессирование гломерулярных заболеваний происходит в связи с включением в процесс поражения канальцев и интерстиция. Эта точка зрения легла в основу теории B. Brenner и соавт. (1982), которые показали, что процесс склерозирования начинается с гиперфильтрации клубочков, а это в конечном виде приводит их к гибели и сопровождается активной продукцией ангиотензина c последующим каскадом реакций биологически активных белков интерстициальной ткани. Показательно то, что B. Brenner, обосновывая свою теорию, сравнение прогрессирования поражения почечной ткани при ГН проводил с тяжелым врожденным заболеванием — олигонефронией. В настоящее время доказано, что тХПН при гломерулярном и тубулярном типах развития болезни имеет общие черты в виде склероза гломерулярной и тубулоинтерстициальной ткани почек. Классическим для подтверждения изолированного страдания тубулоинтерстициальной почечной ткани считается проведение почечной биопсии. В некоторых случаях на основании множества клинических признаков, по-видимому, может быть поставлен диагноз ТИН мультифакторного генеза без проведения почечной биопсии [Игнатова М.С., Коровина Н.А., 2007]. Однако сомнение о существовании изолированного ТИН без биопсии почки может сохраняться. Лечение тубулоинтерстициальных поражений на начальных стадиях заболевания в большой мере связано с этиологией патологического процесса. Наиболее эффективно лечение микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстиции, т.е. пиелонефрита (ПиН). При тубулоинтерстициальном процессе, зависящем от вирусного поражения, эффективны современные противовирусные препараты. ТИН, развивающийся из-за обменных нарушений, может до определенной степени контролироваться мембранотропными и антиоксидантными средствами. Нарастающая экспансия химических лекарственных средств (ЛС) может вызвать нефротоксический эффект. Именно поэтому важно своевременно отменить нефротропные медикаменты [Тареева И.Е. и др., 2000]. Все шире как при гломерулярных, так и тубулоинтерстициальных поражениях почек прибегают к использованию ренопротекторов: ингибиторов АПФ (иАПФ) и бАТII. Широко изучаемый в последние годы «метаболический синдром», связанный с поражением почек и эндокринными нарушениями, требует своих терапевтических подходов. Говоря о современных аспектах нефрологии детского возраста, необходимо всегда помнить, что одновременно происходят два процесса: • эволюция патологических изменений в почечной ткани, что связано с рядом эндогенных и экзогенных причин; • изменение наших представлений о сущности заболеваний, которое происходит в связи с бурным развитием науки, непосредственно влияющим на наши взгляды, оценивающие причины болезни, особенности ее развития и возможности способствовать регрессии болезненного процесса.  Глава 2. Современный взгляд на заболевания почек у детей  41  Важнейшей проблемой современной нефрологии становится изучение эпидемиологии заболеваний почек, при этом частота встречаемости того или иного заболевания почек определяется, по-видимому, генотипическими особенностями популяций, а также экзогенными и экономическими влияниями [Zoccali C., 2007]. Изучение эпидемиологических особенностей предусматривает определение факторов риска развития нефрологических заболеваний и характера их течения [Jager K. et al., 2007]. Генетические исследования в эксперименте на животных все сильнее приближают нас к пониманию развития агенезий, гипоплазий и дисплазий почек у человека, на которые наслаиваются микробно-воспалительные или иммунные патологические процессы как гломерулярного, так и тубулоинтерстициального порядка [Sanna-Cherchi S. et al., 2007]. В этом отношении много сделано A. Woolf (2000), показавшим на ранних этапах формирования плода молекулярные и генетические аспекты развития пороков мочевой системы. Заключение. Таким образом, говоря о современных аспектах нефрологических процессов у детей, логично выделять те заболевания, при которых прежде всего поражается гломерулярный аппарат, и другую группу болезненных процессов в почке, где первоначально страдает тубулоинтерстиций. Правда, существует патология: острый ГН, нефрит при болезни Шенлейна– Геноха и некоторые другие, где при раннем морфобиоптическом исследовании выявляется тотальное поражение нефрона. В то же время известно, что с выраженной реакцией тубулоинтерстиция связано прогрессирование любых нефропатий. В настоящее время медицинская наука пополняется представлениями о новом классе наследственных болезней — цилиопатиях. Термин цилиопатии — новый, он существует с начала ХХI в. По мнению J.L. Badano и соавт. (2006), «цилиопатии — это появляющийся класс заболеваний человека, связанных с генетическими нарушениями». Исследование структуры и функции первичных цилий (ворсинок), по-видимому, прольет свет на сущность разнообразных заболеваний почек у детей, прежде всего кистозов, для которых характерно именно поражение тубулоинтерстиция.  Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ Ю.В. Наточин  Д  еятельность почек у детей имеет важнейшее значение для гомеостаза. Почки участвуют в освобождении организма от конечных продуктов обмена, чужеродных и токсичных веществ, от избытка физиологических ценных веществ (вода, неорганические ионы, органические соединения), поступивших с пищей или образовавшихся в результате метаболизма. Почки обеспечивают поддержание стабильного объема крови и внеклеточной жидкости, постоянство концентрации в них осмотически активных веществ и ионов; регуляцию кислотно-основного состояния, АД, эритропоэза, свертывания крови, модуляции действия гормонов, благодаря образованию и выделению в кровь физиологически активных веществ. Почки участвуют в обмене белков, липидов и углеводов [Вандер А., 2000; Наточин Ю.В., 1993; Greger R., Winhorst U., 1996]. При описании функции почек у детей будет проанализирована их роль в растущем организме, состояние процессов мочеобразования в процессе развития (ультрафильтрации жидкости в клубочках, реабсорбции и секреции веществ в канальцах, синтезе новых соединений, в том числе и физиологически активных веществ). Число нефронов у человека увеличивается от 15 000 на 15-й неделе гестации до 740 000 на 40-й неделе [Hinchliffe S.A. et al., 1991], растет размер клубочков, у годовалых детей он составляет около 100 мкм, у взрослых — 200 мкм [Andreucci V.E., 1972]. В течение 1-го месяца жизни увеличивается длина нефронов различных популяций, размеры каждого из участков канальцев возрастают непропорционально [Brenner B., 1990]. Ведущий фактор роста почки в постнатальном онтогенезе — увеличение количества клеток, а не их размера [Evan A.P., Larsson L., 1992].  Глава 3. Особенности физиологии почки у детей  43  ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК Роль фетальной почки в гомеостазе минимальна по сравнению с плацентой. Почка эмбриона человека на 10–20-й неделе внутриутробного развития получает 3–7% минутного объема крови. Резкое увеличение кровотока почек при расчете на 1 г массы органа наблюдается в течение первых 8–10 нед. после рождения. Низкий уровень почечного кровотока у эмбрионов связан с высоким сопротивлением сосудов по сравнению с новорожденными. У взрослых в обычных условиях через артерии почек, масса которых составляет около 0,43% от массы тела, проходит 20–25% крови, поступающей из сердца в аорту, т.е. около 1200 мл/мин в расчете на стандартную площадь поверхности тела, равную 1,73 м2. У детей в течение первых 3 мес. жизни почки извлекают парааминогиппурат (ПАГ) из околоканальцевой жидкости с меньшей эффективностью, чем у взрослых. У детей, рожденных на 28-й неделе гестации, клиренс ПАГ составляет 10 мл/мин/м2, к 35-й неделе внутриутробного развития он достигает 35 мл/мин/м2, что отражает плазмоток почек [Fawer C.L. et al., 1979]. После рождения увеличивается сердечный выброс и уменьшается системное сопротивление сосудов, что может быть обусловлено снижением роли вазоконстрикторов и увеличением значения вазодилататоров — простагландинов [Matson J.R., 1981]; в итоге растет почечный кровоток. Концентрация катехоламинов и уровень ренина выше в раннем неонатальном периоде и постепенно снижаются [Eliot R.J., 1980]. У новорожденных почечный кровоток составляет 15–20% от значений у взрослого, он удваивается к концу 1-го месяца жизни, достигает уровня взрослых между 1-м и 2-м годами жизни. Увеличение кровотока в процессе развития происходит в почке в направлении от мозгового вещества к поверхностным слоям коры за счет уменьшения сосудистого сопротивления. Особенность почечного кровотока состоит в том, что при изменении системного АД в широких пределах (от 90 до 190 мм рт. ст.) он остается постоянным благодаря саморегуляции кровообращения. Образование конечной мочи — результат трех последовательных процессов [Brenner B.M., 2004; Лот K., 2005]: 1. Клубочковая, или гломерулярная, фильтрация — начальный этап мочеобразования, ультрафильтрация безбелковой жидкости из плазмы крови в капсулу почечного клубочка. 2. Канальцевая реабсорбция — обратное всасывание профильтровавшихся веществ и воды из просвета канальца в кровь. 3. Секреция из внеклеточной жидкости клетками некоторых отделов канальца в просвет нефрона ряда органических и неорганических веществ либо выделение в просвет канальца веществ, синтезированных в клетках нефрона.  КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ Ультрафильтрация воды и низкомолекулярных компонентов из плазмы крови происходит через гломерулярный фильтр, который практически непроницаем  44  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  для высокомолекулярных веществ. Ультрафильтрация обусловлена разностью между гидростатическим давлением крови и суммой давлений — гидростатического в капсуле клубочка и онкотического (белков плазмы крови в капиллярах). Фильтрующая мембрана, через которую проходит жидкость из просвета капилляра в полость капсулы клубочка, состоит из трех слоев: 1) эндотелиальных клеток капилляров; 2) базальной мембраны; 3) эпителиальных клеток висцерального (внутреннего) листка капсулы — подоцитов. Клетки эндотелия, кроме области ядра, истончены, в цитоплазме имеются круглые или овальные отверстия (поры) размером 50–100 нм. При нормальном кровотоке наиболее крупные белковые молекулы образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия и затрудняют движение через них альбуминов. Вода и низкомолекулярные компоненты плазмы крови свободно проходят через эндотелий и достигают следующего слоя. БМ состоит из центрального и двух периферических слоев. Поры в БМ препятствуют прохождению молекул диаметром больше 6,4 нм. Следующим барьером для фильтруемых веществ служат щелевые мембраны между «ножками» подоцитов. Это эпителиальные клетки, они обращены в просвет капсулы почечного клубочка и имеют отростки — «ножки», которыми прикрепляются к БМ. БМ и щелевые мембраны подоцитов ограничивают фильтрацию крупномолекулярных веществ. В просвет нефрона свободно проникает креатинин, но фильтруется лишь 3% гемоглобина (радиус молекулы 3,25 нм, молекулярная масса 68 кДа) и менее 1% сывороточного альбумина (радиус молекулы 3,55 нм, молекулярная масса 69 кДа). Белки плазмы крови имеют отрицательный заряд. Их прохождению через клубочковый фильтр препятствуют отрицательный заряд полианионов, входящих в состав вещества БМ, и сиалогликопротеиды выстилки на поверхности подоцитов. Ограничением для фильтрации нормальных белков плазмы служит размер, заряд и конфигурация пор. Считают, что имеется две популяции пор. Бо' льшую часть составляют поры со средним радиусом 4,5 нм, имеется небольшое количество крупных пор 8–9 нм. Прохождение достаточно больших молекул через поры зависит не только от их размера, но и конфигурации молекулы, ее заряда и пространственного соответствия форме поры. У здоровых практически ограничена ультрафильтрация белков, имеющих размер, подобный иммуноглобулину G (радиус молекулы 5,5 нм), низкая проницаемость для альбумина связана с размером, формой и отрицательным зарядом его молекулы. КФ и мочеобразование начинаются между 9-й и 12-й неделями гестационного периода. У доношенных новорожденных скорость гломерулярной фильтрации составляет около 30 мл/мин/м2 площади поверхности тела. Уровень КФ зависит от эффективного фильтрационного давления, которое определяет КФ. Оно равно 10–15 мм рт. ст. Увеличение скорости гломерулярной фильтрации у детей в процессе развития обусловлено: а) повышением эффективного фильтрационного давления; б) возрастанием коэффициента гломерулярной фильтрации — повышением проницаемости, увеличением площади поверхности гломерулярного фильтра: наблюдается уплощение клеток эндотелия, появление в них фенестраций, образование общей БМ между эндотелием  Глава 3. Особенности физиологии почки у детей  45  и подоцитами, формирование ножек подоцитов в клетках висцерального листка капсулы клубочка. Толщина гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) капилляров у детей составляет от 200 до 280 нм, у взрослых — около 350 нм [Клембовский А.И., 1989], при патологии она может быть изменена. Увеличение эффективной фильтрационной поверхности в каждом нефроне при постнатальном созревании почек приводит к приросту КФ на 12% [Horster M., 1977]. Фильтрационная поверхность от рождения ребенка до взрослого человека увеличивается на 40% [Knutson D.W. et al., 1978]. Она может изменяться под действием вазоактивных гормонов (ангиотензин II, эндотелин) [Dworkin L.D. et al., 1983; Marsden P.A. et al., 1991]. Саморегуляция КФ, поддержание ее стабильности и почечного кровотока обеспечиваются соотношением между вазодилатацией афферентной артериолы и вазоконстрикцией эфферентной артериолы. Саморегуляция СКФ при изменении АД менее эффективна у новорожденных, чем у взрослых. Общий объем ультрафильтрата, образующегося в почке, зависит от количества функционирующих клубочков и фильтрации в каждом из них. В результате ультрафильтрации безбелковой жидкости растет концентрация белка в капиллярной крови, и когда онкотическое давление выравнивается с гидростатическим, образование гломерулярного фильтрата прекращается. В полость клубочка поступает практически безбелковая жидкость, подобная плазме крови по концентрации осмотически активных веществ, глюкозы, мочевины, креатинина. Небольшое отличие концентрации ряда ионов в ультрафильтрате от плазмы крови обусловлено равновесием Доннана — наличием в плазме крови анионов, не диффундирующих через мембрану и удерживающих часть катионов. Для внесения поправки на связывание некоторых ионов белками плазмы крови вводится понятие об ультрафильтруемой фракции (f) — той части вещества в плазме от общего его количества, которая не связана с белком и свободно фильтруется. Для кальция она составляет 60%, магния — 75%, т.е. около 40% кальция и 25% магния плазмы связаны с белком и не фильтруются. В профильтровавшейся жидкости кальций и магний состоят из двух фракций: одна из них представлена свободными ионами, другая — связанными с низкомолекулярными соединениями, проходящими через клубочковый фильтр. В клубочках даже у здорового ребенка в фильтрат проникает очень небольшое количество измененных белков, часто отличающихся по заряду от нормальных. Для расчета объема жидкости, фильтруемой в почечных клубочках, используют принцип очищения («клиренсовый метод», от английского слова clearance — очищение). Для измерения величины КФ используют инулин, креатинин, цистатин С. Так как креатинин может реабсорбироваться и секретироваться, очищение от него не всегда точно отражает истинную величину КФ. Количество профильтровавшегося в клубочках креатинина (Cr) равно произведению объема фильтрата (СCr) на концентрацию в нем креатинина (что соответствует его концентрации в плазме крови PCr). Выделившееся за то же время с мочой количество креатинина рассчитывают по произведению объема экскретированной мочи (V) на концентрацию в ней креатинина (UCr). Таким  46  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  образом, количество профильтровавшегося креатинина (СCr × PCr) равно количеству выделившегося (V × UCr), т.е. СCr = (UCr × V)/PCr. СКФ выражают в мл/мин; для сопоставления величины КФ у детей различной массы тела и роста ее относят к стандартной площади поверхности тела (1,73 м2). В норме у взрослых мужчин в обеих почках СКФ составляет около 120 мл/мин, у женщин — 110. СКФ увеличивается в течение эмбриональной жизни пропорционально массе тела плода [Kesby G.J., Lumbers E.R., 1986]. Найдена зависимость между уровнем АД, СКФ и почечным кровотоком у новорожденных при сроках гестации от 27 до 43 нед. [Fawer C.L. et al., 1979]. Ренин-ангиотензиновая система у эмбрионов способствует поддержанию нормальной скорости гломерулярной фильтрации в последнем триместре внутриутробной жизни. Повышение скорости гломерулярной фильтрации после рождения связано со значительным увеличением почечного кровотока. Сравнение в первые дни и недели после рождения функционального состояния почки доношенных и родившихся преждевременно детей указывает и на разные темпы развития у них гломерулярной фильтрации [Drukker A., Guignard J.P., 2002]. В первые сутки после рождения у детей, родившихся на 28–34-й неделе беременности, объем клубочкового фильтрата составляет 8,4 мл/мин/м2, эффективный почечный плазмоток — 20,4 мл/мин/м2, у доношенных — 11,1 и 33,3 мл/мин/м2 соответственно. У новорожденных, внутриутробный период жизни которых менее 35 нед., найдена корреляция между СКФ и почечным плазмотоком, у доношенных детей такой зависимости нет. Независимо от того, родился ли ребенок преждевременно или доношенным, в течение первых недель жизни наблюдается более быстрый прирост почечного плазмотока и КФ, чем за тот же срок внутриутробной жизни. Одна из причин этого — резкое увеличение нагрузки на почку после рождения, поскольку во внутриутробном периоде эту функцию выполняет плацента.  КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ Профильтровавшаяся жидкость (первичная моча) поступает в боуменову капсулу и стекает в просвет нефрона, в котором различают следующие сегменты: 1) проксимальный, включающий извитую и прямую части проксимального канальца; 2) тонкий отдел петли нефрона, состоящий из нисходящей и тонкой восходящей части; 3) дистальный сегмент, образованный толстым восходящим отделом петли нефрона, дистальным извитым канальцем и связующим отделом. Канальцы нефрона соединены с собирательными трубками, которые в эмбриогенезе развиваются из другого зачатка. В сформировавшейся почке собирательные трубки функционально близки дистальному сегменту нефрона. Различают  Глава 3. Особенности физиологии почки у детей  47  Б  А  8  9 9*  1  2  Кора  7  1  10  7  2  Внутреннее мозговое вещество  Наружное мозговое вещество  3 6  Внешний 3 слой Внутренний слой  6 11  4  12  4 5  Рис. 3.1. Схема строения нефрона [Стандартная номенклатура структур почки, 1994]. Нефрон с короткой петлей (А) и с длинной петлей (Б). Внутри коры мозговой луч обозначен штриховой линией: 1 — почечное тельце, включающее капсулу Боумена и клубочек (клубочек капилляров); 2 — проксимальный извитой каналец; 3 — проксимальный прямой каналец; 4 — нисходящее тонкое колено; 5 — восходящее тонкое колено; 6 — дистальный прямой каналец (тонкое восходящее колено); 7 — плотное пятно (macula densa), локализованное внутри конечной части толстого восходящего колена; 8 — дистальный извитой каналец; 9 — связующий каналец; 9* — связующий каналец юкстамедуллярного нефрона, который образует аркаду; 10 — собирательная трубка коры почки; 11 — собирательная трубка наружного мозгового вещества; 12 — собирательная трубка внутреннего мозгового вещества  собирательные трубки коры почки наружного и внутреннего мозгового вещества (рис. 3.1). Вода поступает в просвет нефрона при фильтрации в клубочках, реабсорбируется в канальцах и вследствие этого концентрация креатинина растет. Концентрационный показатель креатинина UCr /PCr указывает, во сколько раз уменьшается объем фильтрата при его прохождении по канальцам. Этот показатель имеет значение для суждения об особенностях обработки любого ве-  48  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  щества в канальцах. Если концентрационный показатель данного вещества меньше, чем одновременно измеренная величина U Cr /P Cr, это указывает на его реабсорбцию в канальцах, если больше — секрецию. Отношение концентрационных показателей вещества и креатинина называют экскретируемой фракцией (ЕF). Скорость гломерулярной фильтрации, реабсорбции и секреции регулируется в зависимости от состояния организма при участии гормонов, эфферентных нервов или локально образующихся физиологически активных веществ — аутакоидов. Ультрафильтрация низкомолекулярных компонентов плазмы крови в просвет нефрона сочетается с последующей реабсорбцией ценных для организма веществ. В обычных условиях в почке ребенка за сутки образуются десятки литров фильтрата, бóльшая часть которого всасывается в канальцах. Роль клеток различных сегментов нефрона в реабсорбции неодинакова [Baum M.A. et al., 2002]. В проксимальном сегменте нефрона практически полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза, витамины, белки, микроэлементы, значительное количество ионов Na+, Cl–, НСО3–. В последующих отделах нефрона всасываются преимущественно электролиты и вода. Обратное всасывание различных веществ в канальцах обеспечивается активным и пассивным транспортом. Если вещество реабсорбируется против электрохимического и концентрационного градиентов, процесс называется активным транспортом. Различают первично-активный и вторично-активный транспорт. Первично-активным он называется в том случае, когда происходит перенос вещества против электрохимического градиента за счет энергии обмена веществ. Транспорт ионов Na+ при участии Na+/K+-АТФазы использует энергию АТФ. Вторично-активным называется перенос вещества против концентрационного градиента без затраты энергии клетки непосредственно на этот процесс; так реабсорбируются глюкоза, аминокислоты. Из просвета канальца эти органические вещества поступают в клетки проксимального канальца с помощью переносчика, который обязательно должен присоединить ион Na+. Этот комплекс (переносчик + органическое вещество + Na+) способствует перемещению вещества через мембрану щеточной каемки и его поступлению внутрь клетки. Движущей силой переноса этих веществ через апикальную плазматическую мембрану служит меньшая по сравнению с просветом канальца концентрация натрия в цитоплазме клетки. Градиент концентрации натрия обусловлен непрестанным активным выведением натрия из клетки во внеклеточную жидкость при участии Na+/K+-АТФазы, локализованной в латеральных и базальной мембранах клетки. Фильтруемая глюкоза практически полностью реабсорбируется клетками проксимального канальца, в норме за сутки с мочой выделяется незначительное ее количество (не более 130 мг). Обратное всасывание глюкозы осуществляется против высокого концентрационного градиента и является вторично-активным. Апикальная мембрана отличается высокой селективностью и односторонней проницаемостью и не пропускает ни глюкозу, ни Na+ обратно из клетки в просвет канальца. Эти вещества движутся к основанию клетки по градиенту концентрации. Перенос глюкозы из клетки в кровь через базальную плазматическую  Глава 3. Особенности физиологии почки у детей  49  мембрану носит характер облегченной диффузии, a Na+, как отмечалось выше, удаляется натриевым насосом, находящимся в этой мембране. Интенсивность реабсорбции глюкозы максимальна в начальных отделах проксимального извитого канальца. У новорожденных в просвет канальца из-за меньшей фильтрации поступает в минуту в 4 раза меньше глюкозы, чем у взрослых. При обследовании детей в возрасте от 14 дней до 6,5 лет найдена линейная зависимость между увеличением СКФ и приростом максимальной величины транспорта глюкозы [Gekle D. et al., 1967]. Обратное всасывание глюкозы зависит от количества транспортеров в мембранах клеток проксимального канальца и скорости их работы. Обнаружены два типа переносчиков глюкозы: транспортер 1-го типа локализован в мембране щеточной каемки клеток проксимального извитого канальца, 2-го типа — в люминальной мембране клеток прямой части проксимального канальца [Hediger M.A., Rhoads D.B., 1994]. По отношению к объему КФ максимальная реабсорбция глюкозы на 1 мл клубочкового фильтрата в первые недели после рождения равна или даже несколько выше, чем у взрослых. Более высокий уровень глюкозурии отмечается у недоношенных детей, особенно при сроке гестации до 28 нед. Выделение глюкозы у недоношенных составляет около 0,65 мг/мл, у доношенных новорожденных — 0,15 мг/мл, у взрослых — 0,06 мг/мл [Brodehl A. et al., 1972; Arant B.S., 1978]. Аминокислоты, профильтровавшиеся в клубочках, у здоровых детей почти полностью реабсорбируются клетками проксимального канальца. Описано не менее 7 систем транспорта аминокислот из просвета канальца в кровь, каждая из которых реабсорбирует аминокислоты определенной группы: 1) основные аминокислоты и цистин; 2) глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота; 3) нейтральные аминокислоты; 4) иминокислоты; 5) глицин; 6) цистин и цистеин; 7) β- и γ-аминокислоты (в их числе γ-аминомасляная). Так, система реабсорбции двуосновных аминокислот участвует во всасывании лизина, аргинина, орнитина и, возможно, цистина. При введении в кровь избытка одной из этих аминокислот начинается усиленная экскреция почкой аминокислот только данной группы. Системы транспорта отдельных групп аминокислот контролируются раздельными генетическими механизмами. Дефект систем реабсорбции в клетках канальцев отдельных аминокислот или их групп — аминоацидурия — может быть проявлением наследственных заболеваний [Игнатова M.C., 2000]. Интенсивный рост ребенка, синтез белков требует положительного баланса аминокислот. В то же время у новорожденных снижена способность к реабсорбции аминокислот [Zelikovic I., Chesney R.W., 1989]. У новорожденных с мочой в значительных количествах теряются пролин, оксипролин, глицин, таурин и двуосновные аминокислоты [Chesney R.W., Jax D.K., 1979]. Содержание пролина в моче снижается к 7-му дню постнатальной жизни, а концен-  50  Часть I. Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек  трация глицина остается повышенной до 3-недельного возраста [Medow M.S. et al., 1986]. Уровень таурина в моче маловесных детей значительно выше, экскреция профильтровавшегося таурина варьирует от 38 до 68% [Zelikovic I. et al., 1990]. У новорожденных, лишенных добавления таурина в пищу, отмечается его низкий уровень в плазме крови, что может приводить к нарушению формирования центральной нервной системы ребенка. В обычных условиях обратному всасыванию подвергаются до 99% профильтровавшихся аминокислот, причем этот процесс происходит главным образом в начальных частях проксимального извитого канальца [Sacktor B., 1981]. В проксимальном канальце в неизмененном виде могут реабсорбироваться не только аминокислоты, но и ди- и трипептиды [Silbernagl S., 1992]. В клетки почечных канальцев аминокислоты могут поступать через базолатеральные мембраны, что необходимо для построения белков клетки, особенно в раннем онтогенезе. Концентрация каждой из аминокислот в плазме крови у новорожденных и взрослых поддерживается на близком уровне [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989]. Белки, в небольших количествах профильтровавшиеся в клубочках, реабсорбируются клетками проксимальных канальцев. У детей и подростков в норме суточная экскреция белков обычно несколько выше, чем у взрослых, и может достигать 250 мг/сут. Помимо белков с мочой выделяется до 2–3 г фрагментов пептидов, которые не выявляются при стандартном анализе в клинической лаборатории [Jefferson J.A., Shankland S.I., 2008]. При заболеваниях почек выделение белков может возрастать до 50 г/сут. Тревожный симптом — перманентная микроальбуминурия. Увеличение выделения белков с мочой может быть обусловлено нарушением их реабсорбции либо увеличением фильтрации. В отличие от реабсорбции электролитов, глюкозы и аминокислот, которые, проникнув через апикальную мембрану, в неизмененном виде достигают базальной плазматической мембраны и транспортируются в кровь, белок попадает в клетку с помощью эндоцитоза. Молекулы профильтровавшегося белка адсорбируются на поверхности апикальной мембраны клетки и образуются эндоцитозные везикулы. Вакуоль, содержащая сегрегированные белки, смещается в сторону базальной части клетки. В околоядерной области, где локализован пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи), вакуоли сливаются с лизосомами, обладающими высокой активностью ряда ферментов (кислые гидролазы). В лизосомах захваченные белки расщепляются, и образовавшиеся аминокислоты, дипептиды удаляются в кровь через базальную плазматическую мембрану. В проксимальном канальце имеется ограниченная возможность для реабсорбции определенных белков, это создает условия для конкурентных отношений. Реабсорбция ряда белков ограничена величиной максимального транспорта (Tm). В реабсорбции белков ключевое значение имеют мегалин и кубилин. Нарушение всасывания белков развивается при недостаточном синтезе мегалина и объясняет природу протеинурии при болезни Фабри, болезни Дента и некоторых типах протеинурии [Christensen E.I., Gburek J., 2004]. Участие почки в расщеплении белков имеет существенное значение уже в первые дни после рождения, поскольку у новорожденных гидролиз в кишеч-  Глава 3. Особенности физиологии почки у детей  51  нике белков, поступающих с пищей, менее эффективен, чем у взрослых. Механизм реабсорбции малых пептидов клетками эпителия почки сходен с их всасыванием в кишечнике [Adibi S.A., 1996]. В апикальной мембране клеток нефрона идентифицированы специфические пептидные транспортеры, которые осуществляют перенос профильтровавшихся ди- и трипептидов в цитоплазму [Daniel H., Rubio-Aliaga I., 2003], в клетках они расщепляются пептидазами до аминокислот, которые затем поступают в системный кровоток. Полипептиды, пептидные гормоны [Nielsen R., 1994], белки [Gburek J. et al., 2003], липопротеины [Hammad S.M. et al., 2000] реабсорбирутся с последующим их гидролизом в клетках проксимальных канальцах нефрона. Показана роль почек в метаболизме экзогенных пептидов и белков — всасываемый в кишечнике без расщепления желтый флюоресцентный белок поступает в кровоток, достигает почек, фильтруется в клубочках, захватывается клетками проксимального канальца для последующего гидролиза. В раннем постнатальном онтогенезе этот процесс более активен, чем у взрослых [Бурмакин М. и др., 2005]. В канальцах почек новорожденных детей имеются меньшие возможности для реабсорбции профильтровавшихся в клубочках веществ, поэтому отмечают более высокую экскрецию с мочой аминокислот, фосфатов и бикарбонатов [Zelikovic I., Chesney R.W., 1989]. В проксимальном сегменте нефрона реабсорбируется около 2/3 профильтровавшейся жидкости [Greger R., 1996]. Всасывание жидкости в этом отделе нефрона происходит в изоосмотических условиях. В процессе онтогенеза реабсорбция веществ в канальцах возрастает почти в 10 раз. В раннем постнатальном периоде выявлена большая проницаемость стенок проксимального канальца, при созревании его эпителий становится менее проницаемым, сохраняя клубочково-канальцевый баланс [Kaskel F.J. et al., 1987]. Всасывание натрия — самый значительный по энерготратам процесс в деятельности почек, поскольку он является главным катионом ультрафильтрата, на его реабсорбцию расходуется основное количество вырабатываемой в почке энергии. В проксимальных канальцах подвергается обратному всасыванию около 60% профильтровавшегося натрия, 50% ионов хлора, всего же в канальцах почки обычно реабсорбируется более 99% натрия. В эмбриональном периоде реабсорбция натрия низкая, FENa составляет 5–10% [Nakamura K.T. et al., 1987]. В течение первых суток после рождения быстро нарастает КФ, а экскреция натрия снижается, FENa снижается и становится менее 1% [Nakamura K.T. et al., 1987]. Однако у недоношенных новорожденных часто изменяется состояние почки от сольтеряющей к сольсохраняющей стадии. Дисбаланс может приводить к большей загрузке натрием, чем могут реабсорбировать проксимальные и дистальные канальцы [Spitzer A., 1982]. Следовательно, FENa имеет тенденцию к повышению и существует риск сокращения объема внеклеточной жидкости и гипонатриемии [Shaffer S.G. et al., 1987]. Транспорт ионов натрия в проксимальном отделе нефрона осуществляется несколькими механизмами, в том числе с помощью N



Источник: ru.b-ok2.org


Добавить комментарий