Цветкова введение в нейропсихологию

Цветкова введение в нейропсихологию


Транскрипт

1 Вопросы психологии, 2009, 2, с Проблема синдрома в нейропсихологии детского возраста Л.С. Цветкова, А.В. Цветков Рассматриваются подходы к понятию синдрома в нейропсихологии детского возраста на примере нарушений развития речи. Выделен ряд характеристик нейропсихологического синдрома у детей (мультифакторность, возрастная дифференциация мозговых зон) как основа для интеграции дискуссионных позиций разных авторов. Ключевые слова: нейропсихология детского возраста, лобно-височный синдром, мультифакторный синдром, дифференциация мозговых зон, интеграция функциональных систем Проблема В отечественной, луриевской, нейропсихологии понятие «синдром» относится к числу краеугольных. При этом если «фактор», определенный А.Р. Лурия как собственная функция определенного участка мозга, уточнялся в работах его последователей (Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой и др.), то более общее понятие синдрома (избирательное нарушение одной группы психических процессов, включающих один и тот же фактор при сохранности других процессов, в структуру которых этот фактор не входит [10;29]) не подвергалось коррекции, шла лишь работа по уточнению вариантов нейропсихологических синдромов при поражении различных мозговых структур. В качестве одного из немногих исключений можно назвать работы А.А. Скворцова [5], который на материале поражений лобных долей пытается по-новому подойти к понятию нейропсихологического синдрома. Сразу оговоримся, что в настоящей работе рассматривается отечественное прочтение работ А.Р. Лурия, поскольку работы зарубежных специалистов, без сомнения

2 интересные, нечасто находят воплощение в практике отечественной нейропсихологии. В нейропсихологии детского возраста (НДВ) ситуация с дискуссиями вокруг концептуального аппарата сложилась принципиально иным образом. Во-первых, как было показано в нашей предшествующей статье [12], фактор понимается разными авторами в максимально широком спектре вариаций, что не может не приводить и к разному пониманию нейропсихологического синдрома в детских возрастах. Во-вторых, в НДВ сосуществует несколько концептуально различных подходов к диагностическому инструментарию: адаптация к детскому возрасту традиционной луриевской системы нейропсихологических проб; попытки создать стандартизованную или полустандартизованную батарею нейропсихологических тестов (часто это адаптация зарубежных методик); диагностика состояния всей психической сферы по одному психическому процессу или группе процессов. В данной статье мы не будем подробно останавливаться на обзоре различных диагностических методик, осветив наиболее широко распространенные, основное внимание уделив развитию речи как психической функции опосредствующей другие процессы и играющей важнейшую роль в развитии ребенка. В разработанной Ю.В. Микадзе методике «Диакор» [6; 227] выделяется три блока пробы на исследование слухоречевой, зрительной и двигательной памяти. При анализе развития слухоречевой памяти у младших школьников автор видит следующие негативные симптомы: повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями, трудности заучивания даже при многократных предъявлениях, снижение объема воспроизведения, большое количество персевераций, нарушение запоминания порядка и др., связывая их с дисфункцией передних отделов левого, задних отделов левого и задних отделов правого полушария. Для диагностики речевого развития детей с задержкой психического и речевого развития Т.А. Фотековой [7] была создана методика, основанная как

3 на логопедических, так и на нейропсихологических пробах. В этой методике учитываются ошибки по параметрам, сгруппированным в два блока «передний» (премоторные и лобные отделы коры левого полушария) и «задний» (теменно-височно-затылочные зоны). Анализ этих работ показывает, что авторы, обращаясь к исследованию отдельных психических функций, которые они по разным основаниям выделяют как наиболее значимые для развития ребенка в целом, переходят от анализа симптомов к сильно укрупненным синдромным единицам. Логическое завершение эта тенденция получает в работах Т.В. Ахутиной [6; ], которая полагает, что уверенный топический диагноз в детском возрасте принципиально невозможен, и необходимо обращаться к выявлению «функциональной структуры дефекта» — выделению крупных блоков операций, таких например, как «переработка слуховой речевой информации», «серийная организация движений» и т.д., которые могут быть соотнесены с факторами. Принципиально другой подход мы находим в работах А.В. Семенович, использующей адаптированную для детского возраста классическую луриевскую систему проб, ею выделен синдром функциональной несформированности левой височной области [3;26], основным симптомом которого являются трудности в звукоразличении (с вторичным влиянием на обобщающую и номинативную функции речи) при относительной сохранности других психических функций; по мнению автора, картина этого синдрома показывают центральную роль фонематического слуха в развитии речи в целом. Как пишет Э.Г. Симерницкая [4;116], при обследовании детей с опухолевыми поражениями головного мозга удалось выявить как сходства в картине синдромов со взрослыми больными, так и различия. В частности это касается нарушений речи, которые характеризовались отсутствием (или бедностью) спонтанной речи, замедленностью и вялостью речевых процессов, телеграфным стилем речи, нежеланием ребенка говорить. Существенным

4 признаком является высокая скорость обратного развития симптоматики после коррекции патологического фактора (удаления опухоли). Описанные нарушения речи, с нашей точки зрения, укладываются в картину «лобно-височного синдрома», впервые описанного А.Р. Лурия на взрослых больных. Среди основных симптомов этого синдрома А.Р. Лурия выделял адинамию и аспонтанность речи (по типу динамической афазии), трудности сличения плана действия с его реальным результатом и отчуждение смысла слов, все вместе приводящие к трудно компенсируемым грубым афазическим расстройствам [1;298]. В другой работе [2;72] автор указывал, что для больных с лобно-височным синдромом не составляет труда записать отдельные слова или цифры, но при переходе к записи фраз письмо больных резко искажается из-за персевераций предыдущих слов и нестойкости общего замысла деятельности. Таким образом, заключал А.Р. Лурия [2; 214], нарушение номинативной функции речи (с отчуждением смысла слов), невозможность коррекции раз возникших инертных стереотипов и нестойкость следов вербальной памяти и составляют суть этого синдрома. Описание исследования Нами был предпринят анализ данных нейропсихологического обследования детей младшего школьного возраста (что соответствует данным цитированных авторов) по методике Л.С. Цветковой [11], родители которых обращались в Центр интеллектуального развития ребенка Московского психолого-социального института с просьбой выяснить причины трудностей школьного обучения, проблем в поведении, выявить склонности и способности ребенка. Не останавливаясь подробно на всех выявленных синдромах, опишем те, которые были связаны с несформированностью речи в целом или отдельных речевых операций. Из 41 обследованного ребенка младшего школьного возраста (всего в выборке было 8 девочек и 33 мальчика), обучавшихся в общеобразовательной школе, шесть детей (15%) были отнесены нами к группе детей с лобно-

5 височным синдромом. В ходе нейропсихологического обследования у них были выявлены следующие основные проблемы, с небольшими вариациями наблюдавшиеся у всех детей в группе: 1) трудности формирования двигательных процессов — динамического праксиса (пробы выполняются в одно «смазанное» движение без четкого разграничения фаз, есть трудности переключения), реципрокной координации регуляторного праксиса (также ошибки по типу трудностей переключения); 2) трудности в опознании эмоций (в основном по типу уплощения эмоций) обнаруживаются на фоне сохранной личности; 3) нарушение слухоречевой памяти и предметных образовпредставлений (контаминации слов в пробах на слухоречевую память, существенное снижение продуктивности памяти при относительной сохранности памяти на семантически организованный материал); 4) трудности в формировании наглядно-образного и вербальнологического мышления (детям требуется стимуляция исследующего для выделения существенного признака ситуации, они как бы «не врабатываются» в задачу, скользят по поверхности). При этом в анамнезе у четырех детей отмечались сотрясения мозга (в том числе с госпитализацией), у одного из них в сочетании с диагнозом «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», у двоих развитие шло без осложнений. У пяти детей (12% общей выборки) картина синдрома была несколько иной, у них наблюдались: 1) несформированность двигательных процессов — динамического праксиса и реципрокной координации (общая программа удержана, однако переключения неплавные, есть симптом «стука», «поскребывания» по столу);

6 2) нарушение письма, чтения по эфферентному моторному типу (угадывающее чтение с проглатыванием окончаний, что приводило к изменению смысла слов и фраз); 3) некоторое снижение произвольного, речевого внимания в заданиях повышенной сложности на фоне сформированной критичности и общей высокой произвольности поведения (из-за снижения объема слухоречевой памяти); 4) несформированность пространственного восприятия (в пробе на соматопространственный гнозис ребенок может показать макушку ближе ко лбу, бровь уверенно указать на глаз; в пробе на копирование куба и домика неуспех при 5-7 попытках). Включение пространственного фактора в синдром позволяет говорить о вовлечении в процесс не только височной, но и теменной области, а, скорее всего всей теменно-височно-затылочной зоны (temporalis-parientalis-occipitalis — зона ТРО). Таким образом, данный синдром можно охарактеризовать как синдром дисфункции задне-лобных отделов и зоны ТРО левого полушария. В анамнезе два ребенка были рождены путем кесарева сечения; двое других наблюдались у невролога по поводу последствий родовой травмы (гидроцефально-гипертензионный синдром) и гипертонуса скелетной мускулатуры, у одного развитие шло без осложнений. Третий выделенный нами синдром, также имеющий в своем составе фактор динамики психических процессов, был обозначен как сенсомоторный. Он отмечался у шести детей (15%) и включал следующие группы симптомов: 1) несформированность двигательных процессов — динамического праксиса и реципрокной координации. Дефекты (легкие) при выполнении праксиса позы, пространственного и конструктивного праксиса (выполнение проб резко замедлено, включение речи не оказывает коррекционного эффекта при полном вовлечении ребенка в деятельность, при этом ребенок принимает помощь обследующего, критичен к своим ошибкам и способен к их исправлению);

7 2) неустойчивость в эмоциональной сфере — страхи, трудности вступления в контакт, легкое уплощение в эмоциональном восприятии обнаруживается на фоне сохранной личности; 3) снижение речевой активности, продуктивной стороны устной экспрессивной речи; 4) грубое нарушение чтения (особенно чтения вслух) по типу эфферентной моторной алексии (при сохранности буквенного гнозиса наблюдается слоговое, замедленное чтение, есть элементы угадывающего чтения с проглатыванием окончаний и суффиксов). В трех случаях к этим симптомам добавлялось также нарушение слухоречевой памяти, в двух предметного образа-представления, что позволяет говорить также о вовлечении в синдром второй височной извилины. Один ребенок из этой группы относится к «практически здоровым», остальные имеют осложненный анамнез: у одного эпилепсия, гипоплазия мозжечка; двое часто болеющие респираторными заболеваниями (из них один также имеет сопутствующие неврологические диагнозы СДВГ и гидроцефально-гипертензионный синдром); одна девочка на первом году жизни наблюдалась неврологами по поводу гипертонуса скелетных мышц; другая после перенесенного в три года тяжелого воспаления легких демонстрировала в течение года картину истерического мутизма, который был преодолен после занятий с логопедами и психологами. Как пишет А.В. Семенович [3;32-34], при левшестве, которое рассматривается автором как синдром «атипии психического развития», конкретный психологический фактор может быть совмещен с «неадекватной» ему зоной мозга (например, фонематический слух с теменными структурами). При этом, по мнению А.В. Семенович, у левшей наблюдается (на фоне незрелости базисных факторов, например, фонематического слуха) развитие функций на основе «спонтанной» компенсации ребенок с той или иной степенью осознанности опирается на те факторы, которые у него сформированы (так, при незрелости координатных и квазипространственных

8 представлений левша в овладении математикой руководствуется структурнотопологическими). Несмотря на то, что данные положения автор адресует только детям с левшеством, они поднимают весьма интересные вопросы с точки зрения общей проблемы синдрома. Во-первых, это вопрос дифференциации мозговых зон, обеспечивающих близкие по локализации и по психологическому содержанию факторы в ходе возрастного развития. Как было показано нашими исследованиями [10;88] взрослых с поражением второй височной извилины, нарушение предметных образов-представлений образует единый фактор с объемом слухоречевого восприятия, при этом слухоречевая память, связанная у взрослых с работой медиобазальных отделов левой височной доли, у таких больных является «сильным звеном». Однако, как видно из приведенных выше данных по нейропсихологическим синдромам у младших школьников, нарушения предметных образов-представлений и слухоречевой памяти часто идут, сцеплено, что позволяет говорить о том, что на этом возрастном этапе функции корковых и подкорковых отделов левой височной доли еще недостаточно разграничены. Во-вторых, это вопрос интеграции функциональных систем, включения в их состав новых звеньев и уход тех факторов, которые играли ведущую роль на ранних этапах онтогенеза в «запасный фонд». В младшем школьном возрасте, по нашим данным (прежде всего это относится к развитию речи и мышления) происходит интеграция факторов динамики психических процессов, слухоречевой памяти и предметных образов-представлений и пространственного фактора. При этом перцептивные факторы такие как фонематический и неречевой слух, зрительное и кинестетическое восприятие, оказались у обследованных детей «сильным звеном», обеспечивающим развитие. Исследования в диагностической и реабилитационной работе со взрослыми и детьми позволяют сформулировать следующие положения относительно нейропсихологического синдрома.

9 Факторную теорию в нейропсихологии может сменить теория функциональных систем в нейропсихологии. Многие формы патологии мозга не позволяют предположить различий в локализации очага поражения. Исследование нарушений высших психических функций (ВПФ) у больных героиновой наркоманией, проведенное А.В. Цветковым с соавт. [8], дало неожиданные результаты: у испытуемых, выровненных по возрасту, полу, медицинским и социальным показателям, в том числе преморбидным, выявлено три различных нейропсихологических синдрома. Топически синдромы соответствуют: 1) дисфункции зоны ТРО левого полушария; 2) стволовых образований с вовлечением медио-базальных отделов лобных долей и 3) префронтальному лобному синдрому. Психологический анализ синдромов позволил авторам соотнести их с типами изменений самосознания в критических ситуациях (по В.В. Столину; Ф.Е. Василюку), т.е. с нарушениями личности. Очевидно, что различия в личностной установке больных не могли привести к избирательному поражению различных структур мозга. Следовательно, попытки разрешить диагностическое противоречие объективно наблюдаемой нейропсихологической симптоматики и столь же объективно однотипного поражения мозга у больных героиновой наркоманией при помощи модели трех функциональных блоков мозга были бы заранее обречены на неудачу. Поэтому саму схему пока следует рассматривать в качестве иллюстрации внутри- и межсистемных связей отношений компонентов ВПФ (факторов). Аналогичная ситуация наблюдается у обследованных нами младших школьников ни один из них не имеет в анамнезе локального поражения мозга, у большинства отмечается воздействие так называемых общемозговых патологических факторов — сотрясение мозга, гидроцефально-гипертензионный синдром. Значит с позиций классической клинической нейропсихологии, понятия «фактора» и «синдрома» к этим детям неприменимо (как об этом пишет Т.В. Ахутина).

10 С нашей точки зрения, невозможность использования понятия фактора для постановки топического диагноза у больных этих групп не умаляет его значения как диагностической единицы. Существующая система факторов ценна возможностью проводить тонкий психологический анализ нарушения ВПФ, а главное существуют разработанные в соответствии с психологическим содержанием и процессуальными особенностями факторов методы восстановительного обучения, которые могут (и должны!) использоваться для реабилитации больных. При этом переход от синдромов, выделенных по центральному фактору, к синдромам на основе группы факторов (передние и задние отделы полушария; несформированность первого функционального блока мозга) сужает диагностический потенциал нейропсихологического метода — коррекционные воздействия (фармакологические, физиотерапевтические, педагогические и др.) специфически действуют на различные зоны мозга. Поэтому как врачам необходим топический диагноз (поскольку в силу незрелости мозга ребенка и слабой, как правило, выраженности патологических изменений электрофизиологические и нейровизуализационные методы диагностики имеют ограниченную применимость), так и психологу необходимо учитывать изменения в состоянии мозга в связи с проводимым лечением. Поэтому на данном этапе топический диагноз в НДВ представляется необходимым. Мультифакторный нейропсихологический синдром есть не сумма нарушений каждого из входящих в него факторов, но новая целостность более высокого уровня, формирующаяся по принципу «снятой формы» (Л.С. Выготский). В анализируемых нами синдромах на первый план выступают факторы слухоречевой памяти и предметных образов-представлений и динамики психических процессов. Как проявляется интеграция (пусть патологическая) этих факторов в мышлении? При задании составить рассказ по серии сюжетных картинок («Умная рыбка») ребенок вроде бы активно включается в деятельность, составляет рассказ, но он состоит всего из трех предложений

11 (снижение речевой активности) и опирается на побочные, неглавные признаки картинок (предметные образы-представления). В связи с этим мы считаем, что выделение «над-факторов» требует анализа не типа операций (поддержание тонуса, обработка информации, регуляция и контроль и т.д.), производимых той или иной группой факторов, а психологического принципа этих операций. Мы выделяем пять общих принципов работы мозга и психики: высшие синтезы (т.е. способность к абстракции принципа решения задачи), выделение существенного признака объекта, симультанной и сукцессивной обработки информации и межполушарного взаимодействия. Наши предшествующие работы [9] показали, что существуют не только факторы разного уровня (сенсомоторного и семантического), но и уровни обработки информации каждым из факторов. Так, звукоразличение осуществляется на нескольких уровнях: звука, слога, слова. Поражение фактора фонематического слуха не приводит к равномерному нарушению фонематического слуха на всех трех уровнях. При легких и среднетяжелых формах сенсорной афазии наиболее выраженными являются дефекты звукоразличения на уровнях звука и слога, уровень слова вызывает у больных намного меньшие затруднения. Это связано с включенностью слова в семантическое поле, в контекст. Актуализация связей слова в семантическом поле (симультанный процесс) оказывается возможной благодаря сохранному восприятию последовательности звуков и слогов, слов во фразе (сукцессивный процесс). В то же время одновременное сравнение отдельного звука с набором эталонов (симультанный процесс более низкого уровня) больным сенсорной афазией оказывается недоступен. Многозначность фактора (т.е. возможность как первичного, так и вторичного нарушения его работы) требует системного психологического обследования через весь комплекс ВПФ, в состав которых входит данный фактор для выявления основы синдрома и его локализации. Клиническое обследование, выявляющее только симптомы дефицитарности тех или иных функций, представляется недостаточным для правильной постановки диагноза.

12 Программы специального обучения детей должны не только учитывать актуальную структуру синдрома, но и прогнозировать его динамику, связанную с продолжающимся психическим развитием ребенка. Анализ выявленных нейропсихологических синдромов у младших школьников позволяет предположить три типа возрастных изменений симптоматики: а) наслоение за счет вовлечения факторов, формирование которых зависит от пораженного фактора (предметные образы-представления трудности в опознании эмоций); б) размывание вовлечение близких по локализации и роли в осуществлении ВПФ факторов (сенсомоторный синдром); в) возникновение маскирующей дисфункции фактора, не связанного с пораженным психологически, при наличии общего источника патологии. Как правило, маскирующие дисфункции встречаются при общемозговых патологических воздействиях, либо поражениях фактора неспецифической активации, тогда вхождение какого-либо фактора в сензитивный период будет сопровождаться яркими симптомами его дисфункции. Авторы понимают, что высказанные положения имеют дискуссионный характер и нуждаются в дальнейших исследованиях и, тем не менее, надеются, что предложенная концепция окажется продуктивной при анализе данных в нейропсихологии детского возраста. Литература: 1. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Академический проект, с. 2. Лурия А.Р. Письмо и речь: Нейролингвистические исследования. М.: ИЦ Академия, с. 3. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002.

13 4. Симерницкая Э.Г. О предмете и специфике детской нейропсихологии/лурия А.Р. и современная психология//под ред. Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, Б.В Зейгарник. М.: Изд-во МГУ, Скворцов А.А. Нарушения программирования, регуляции и контроля мышления при поражении префронтальных отделов мозга. Автореф. канд. дис. М., Сборник докладов I Международной конференции памяти А.Р. Лурия// под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной, М.: Изд-во МГУ, с. 7. Фотекова Т.А. Общее и специфическое в речи детей с общим недоразвитием речи и задержкой психического развития//лурия А.Р. и психология 21 века (сборник докладов)// под ред. Т.В. Ахутиной, Ж.М. Глозман — М.: Инсайт,2003. С Цветков А.В., Чернобаева Н.Я., Кущ Е.А. Героиновая наркомания: нарушения самосознания и познавательных процессов. М.: НОУ ВПО МПСИ, с. 9. Цветкова Л.С. Афазиология: современные проблемы и пути их решения. М.: МПСИ; Воронеж, НПО МОДЭК, Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. М.-Воронеж: МПСИ, Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 4- е, исправленное и дополненное. М., Педагогическое общество России, Цветкова Л.С., Цветков А.В. Проблема фактора в нейропсихологии детского возраста// Вопросы психологии, 2008, 6, с



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий