Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10.

Текущий раздел: Интервенционная радиология

Бронхоскопия в диагностике периферического рака легких

Черниченко Н.В., Лебедев В.А., Мурзин Я.Ю., Яровая Н.Ю., ФГУ “Российский научный центр рентгенорадиологии”, Минздравсоцразвития, г. Москва

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/chern_v10.htm

Статья опубликована 07 декабря 2010 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0040

Контактная информация:

Рабочий адрес:  117997, ГСП-7, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России

Черниченко Наталия Васильевна – д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела эндоскопии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. +7(499)1206015, mail:avnvma@mail.ru;

Лебедев Вячеслав Александрович – к.м.н., врач отделения эндоскопии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. +7(499)1206015;

Мурзин Ярослав Юрьевич – врач 4 хирургического отделения ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. +7(499)1760098;

Яровая Наталья Юрьевна – к.м.н., заведующая цитологической лабораторией отделения патологической анатомии отдела патоморфологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. +7(499)1201069, mail:natalya—yarovaya@yandex.ru

Резюме

Обследовано 617 больных с наличием периферической тени в легком. Всем больным выполнена бронхоскопия с биопсией. Использование комплекса бронхобиопсий (трансбронхиальная щипцовая биопсия + браш-биопсия) позволило подтвердить морфологический диагноз у 389 (78,4%), гистологическим методом у 260 (52,4%), только цитологическим у 129 (26,0%). 20,6% больных нуждались в госпитализации для проведения трансторакальной игловой биопсии под рентгенологическим или КТ-контролем или видеоторакоскопии. Бронхоскопия является ведущим методом диагностики периферического рака легкого.

Ключевые слова: периферический рак легкого, бронхоскопия, трансбронхиальная щипцовая биопсия, трансбронхиальная браш-биопсия, трансбронхиальная игловая биопсия,  трансторакальная пункция под рентгенологическим и КТ контролем.

Bronchoscopy in peripheral cancer diagnostics

 Chernichenko N. V., Lebedev V.A., Murzin Y. U.,  Yarovaya N.U.

Federal StateEnterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology” of  Russian Health and Social Development Ministry, Moscow.

Summary

617 patients with peripheral shade in a lung are surveyed. Bronchoscopy with a biopsy was executed to all patients. Complex use of bronchoscopies transbronchial excisional biopsy and brush biopsy allowed to confirm the morphological diagnosis at 389 (78.4%), histological method at 260 (52.4%), only cytological method at 129 (26.0%). 20.6% of patients required hospitalization for providing transbronchial needle biopsy under X-ray and СT -control or videothoracoscopy. Bronchoscopy is a leading method of peripheral lung cancer.

Keywords: peripheral lung cancer, bronchoscopy, transbronchial endoscopic biopsy, transbronchial brush biopsy, trasbronchial needle biopsy, transtoracal puncture under X-ray and KT control.

Оглавление

Введение

Цель

Материалы и методы

Результаты и их обсуждение

Выводы

Список литературы

Введение

В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет возросла более чем в 2 раза. Больные с I—II стадией заболевания выявляются лишь в 22,7%, в то время как III—IY – в 66,2%. [1]. Совершенствование рентгенологической техники и возможность визуализировать солитарные образования в легких минимального размера ставят перед диагностами новые задачи. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности биопсийных вмешательств при выявлении по данным компьютерной томографии очаговых теней диаметром до 8мм.

Однако, при наличии злокачественного новообразовании в легких  время, затраченное на терапию “ex juwantibus” и/или динамическое наблюдение, как правило, приводит к невозможности проведения радикального лечения у онкологических больных [2].

Сегодня лечение рака легкого невозможно без его морфологического подтверждения, т.к. только данные о морфологической структуре опухоли позволяют выработать адекватную тактику лечения онкологического больного и определить этапы лечения, их последовательность при комбинированных и комплексных вариантах лечения [3].

В настоящее время многие задачи дифференциальной диагностики могут быть успешно решены с помощью различных видов биопсий. Биопсия дает возможность получить материал, пригодный для гистологического, цитологического, бактериологического и других исследований.

 С развитием бронхофиброскопической техники бронхологическая диагностика достигла несомненного прогресса. Для осмотра и эндоскопических манипуляций стали доступны все субсегментарные бронхи IV порядка и большая часть бронхов V и VI порядка. Rooney C.в 2002 году, используя сверхтонкий аппарат после стандартной бронхофиброскопии дополнительно диагностировал прямые признаки опухоли у 23% больных [4].

В настоящее время широкое распространение получили методы эндобронхиальной биопсии (трансбронхиальная щипцовая биопсия (ТБЩБ) и браш-биопсия (ББ), а также трансбронхиальная игловая биопсия (ТБИБ) [5]. Для повышения эффективности эндобронхиальной диагностики периферического рака легких считаем необходимым использовать комплекс биопсий (ТБЩБ + ББ).

По сообщениям многих авторов при периферическом раке легкого бронхологическая диагностика при локализации опухоли в прикорневой и средней зонах, независимо от размеров опухоли, позволяет установить морфологический диагноз  более чем в 80% наблюдений. В тоже время при локализации в периферической зоне и размерах опухоли до 3см в диаметре — не более чем у 30 – 34% больных [6,7]. 

В последние несколько лет появились сообщения о применении эндобронхиальной ультразвуковой диагностики (EBUS) для уточнения локализации периферического новообразования в легком и выполнения  трансбронхиальной игловой биопсии (ТБИБ). Выводы авторов неоднозначны. Визуализировать опухоль удается у 80% больных по данным  Asahina H. et all. [8].  При размерах опухоли 3см и более применение ультразвука не улучшает результаты, в то время как  при размерах опухоли до 2см эффективность ТБИБ, несмотря на техническую сложность методики, безусловно, увеличивается [9].

Перейти в оглавление статьи >>>

 Целью настоящей работы явилось совершенствование методов бронхобиопсии и анализ их диагностической значимости при периферическом раке легкого.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

За последние шесть лет в РНЦРР обследовано 617 больных с наличием периферической тени в легком, которым для подтверждения диагноза выполняли эндобронхиальные биопсии – прямая щипцовая биопсия (ПЩБ), трансбронхиальная щипцовая биопсия (ТБЩБ), браш-биопсия (ББ), трансбронхиальная игловая биопсия (ТБИБ), а также их сочетание.  В амбулаторных условиях исследование выполнено у 60% пациентов.

При выявлении прямых признаков опухоли выполнялась ПЩБ, при наличии  косвенных признаков – ТБЩБ и ББ. В отдельных наблюдениях — ТБИБ в зоне компрессии бронха. При отсутствии патологии в бронхах  выполняли ТБЩБ и ББ.

Бронхофибро- или бронховидеоскопия  с эндобронхиальными биопсиями выполнена всем 617 обследованным пациентам. Бронхофибро- или бронховидеоскопию выполняли по общепринятой методике. Для морфологического подтверждения диагноза дополнительная трансторакальная игловая биопсия проведена 127 (20,6%) больным, из них у 78 — под рентген-телевизионным контролем  и у 49 – под контролем компьютерной томографии. У 121 больного верифицированы неопухолевые заболевания (доброкачественные опухоли – 21 (17,4%), туберкулома – 26 (22,5%), очаговый поствоспалительный фиброз легочной ткани — 74(61,2%) и эти больные исключены нами из дальнейшего анализа.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и их обсуждение

Прямые или косвенные признаки опухоли были выявлены у 168 пациентов, что составило 33,9%, в том числе прямые признаки – у 117 (23,6%), косвенные – у 51 (10,3 %). Частота выявляемости эндоскопических признаков опухоли, прежде всего, зависит от локализации процесса и только потом от ее размеров. Так, при локализации опухоли в прикорневой зоне независимо от ее размеров признаки периферического рака в наших наблюдениях были диагностированы у 69,9% больных, в средней зоне легкого при размерах опухоли до 5см в диаметре – у 25,6%, в периферической зоне — только у 4,5% больных.

При  врастании в бронх (прямые признаки) опухоль, как правило, имеет вид экзофита с гладкой или бугристой поверхностью. Плоский опухолевый инфильтрат на слизистой бронха встречается достаточно редко (13,3%), при этом инфильтрации  слизистой вокруг экзофита обычно не бывает. Косвенные признаки обусловлены компрессией бронха новообразованием. В зависимости от отношения опухоли к бронху встречаются циркулярные (или конические) и щелевидные стенозы, которые мы наблюдали у 16,3% больных. Сочетание прямых и косвенных признаков мы отметили у 6 (3,6%) больных.

У большинства больных периферический рак развился в верхних долях  легких (64,6 %), в том числе в верхней доле левого легкого — наиболее сложной для эндоскопических манипуляций – в 29,8% наблюдений.

Распределение больных по зонам легкого, то есть локализации опухоли по отношению к корню легкого было почти равномерным. В прикорневой зоне (зона А) – у 168 (33,8%), в средней зоне (зона Б) – у 157 (31,7%), в периферической зоне (зона В) – у 171 (34,5%) пациентов.

Размер опухоли по максимальному диаметру не превышал 3 см у 218 (44%) больных, в том числе от 14 мм до 20 мм – у 43 (19,7%). Опухоль размерами до 5 см была у 177 (35,7%), более 5 см – у 101 (20,3%) наблюдений.

Распределение больных по морфологической структуре новообразований представлено в таблице 1.

Таб. 1. Морфологическая структура опухоли

Получить материал для морфологического подтверждения диагноза при наличии эндоскопических признаков опухоли на уровне бронха любого калибра не вызывает особых трудностей. Эффективность морфологической диагностики практически такая же, как и при центральном раке легкого. У больных с эндоскопическими признаками опухоли морфологический диагноз был подтвержден у 165 из 168 больных (98,2%), из них гистологически – у 144 (85,7 %), только цитологическим методом — у 21 больного (12,5%).

Наибольший интерес представляет группа больных,  у которых при бронхоскопии патологии в бронхах не было выявлено (328 (66,1%)).

ТБЩБ + ББ легочной ткани произведена  236 пациентам. Морфологический диагноз установлен у 185 (78,4%), из них гистологически —  у 116 (62,7%), только цитологическим методом  – у 69 (37,3%).

В случае наличия противопоказаний для выполнения ТБЩБ в амбулаторно-поликлинических условиях (легочная, сердечнососудистая недостаточность, буллезная эмфизема и других) эндоскопические манипуляции были ограничены браш-биопсией.

Только ББ была выполнена 92 больным. Эффективность цитологического метода при ББ составила 59,8% (55 больных).

Особого описания заслуживает группа из 43 больных (43 из 328 (13,1%)) с отсутствием патологических изменений бронхиального дерева и размером периферической тени в легком до 2см, которым эндобронхиальную биопсию проводили под рентген-телевизионным контролем. Несмотря на небольшие размеры новообразования и периферическую локализацию, диагноз периферического рака легкого удалось подтвердить у 39 (90,7%). У оставшихся 4 больных диагноз метастатического поражения легочной ткани подтвержден при дополнительной трансторакальной пункции. Полученный результат мы объясняем методологическими приемами выполнения исследования. Наряду с непосредственным визуальным контролем биопсийного инструмента и его положения по отношению к исследуемому новообразованию, мы проводили срочные цитологические исследования биопсийного материала. Присутствие врача-цитолога во время процедуры позволило нам проводить неоднократные биопсии образования и завершать эндоскопическое обследование после получения достаточного материала для цитологического анализа.

Таким образом, из 496 обследованных больных с наличием периферического злокачественного новообразования легких, при использовании комплекса эндобронхиальных видов биопсий, мы смогли подтвердить морфологический диагноз у 389 больных (78,4%): гистологическим методом у 260 (52,4%), только цитологическим – у 129 (26,0%).

При проведении эндобронхиальных вмешательств у 3 из 496(0,6%) больных исследование осложнилось развитием пневмоторакса. Дренирование плевральной полости потребовалось выполнить у одного пациента, у двух пневмоторакс разрешился самостоятельно. Других осложнений, связанных с эндобронхиальной биопсией, не отмечено.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

Бронхоскопия остается ведущим методом диагностики периферического рака легкого Морфологическое подтверждение диагноза удается получить в 78,4% наблюдений. Метод позволяет выявить прямые или косвенные признаки опухоли у 33,9% больных. При отсутствии патологии в бронхиальном дереве показана ТБЩБ, которую возможно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях. Оптимальным вариантом эндоскопических методик забора материала при наличии округлой тени в легком является комплексное использование ТБЩБ и ББ. Это позволяет повысить результативность вмешательства на 18,6%.

20,6 % больных с солитарными  узловыми образованиями в легких нуждаются в госпитализации для проведения трансторакальной игловой биопсии под рентгенологическим или КТ-контролем или видеоторакоскопии.

Перейти в оглавление статьи >>>

 Список литературы

1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пикин О.В.Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей легкого. Терапевтический архив,  2004, (10): 5-12. 
2. Харченко В.П.Кузьмин И.В. Рак легкого. М.: Медицина; 1994.
3.  Захарченков А.В. Трансторакальная пункция и диагностическая торакотомия в морфологической верификации периферического рака легкого: На соискание кандидата медицинских наук. М; 1983.
4. Rooney C.P. et all. Ultrathin bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung lesions. Respiration, 2002, 69(1): 63-68.
5. Soler T.V. et all. Vield of  biopsy, brushing and bronchial washing through fiberbronchoscopy in the diagnosis of lung cancer with vissible lesions. Rev. Med. Clin, 2008, 132(10): 1198-1203.
6. Лукомский Г.И.,Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии. В кн.: «Руководство по клинической эндоскопии». М: Медицина; 1985.
7. Лебедев В.А., Блинчевский И.Д. Трансбронхиальная биопсия легкого в диагностике периферического рака и диффузно-диссеминированных процессов. Советская медицина, 1990,(9):107-112.
8. Аsahina H. et all. Transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a quide sheath and virtual bronchoscopic navigation. Chest, 2005, 128(3): 1761-1765.
9. Paone G. et all. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions. Chest, 2005, 128(5): 3551-3557.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264

© Вестник РНЦРР Минздрава России

©  Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Источник: Vestnik.Rncrr.ru